关节穿刺术与关节镜手术治疗颞下颌关节紊乱 (TMJ) (TMJ)

颞下颌关节 (TMJ) 被称为牙龈关节，由下颌骨髁与颞骨关节窝的骨关节形成。 介于髁突和窝之间的是一块致密的无血管纤维结缔组织，即 TMJ 椎间盘，它将关节分为上下两部分。

TMJ 疾病是相对常见的疾病，发病率为 28% - 88%。 在他们生命的某个阶段，它们影响了多达三分之一的成年人。

两个基本组成部分构成了颞下颌系统、颞下颌关节 (TMJ) 和相关的神经肌肉系统。 一个或两个组件的任何缺陷都会导致颞下颌关节紊乱 (TMD)。 症状可以是单侧或双侧的，累及面部、头部或下巴。 美国口腔面部疼痛学会 (AAOP) 将 TMD 大致分为肌肉相关 TMD（肌源性）和关节相关 TMD（关节源性）。 两种类型可同时存在，使诊断和治疗更具检测性。

颞下颌关节 (TMJ) 的内部紊乱是最常见的颞下颌关节疾病之一。 它由 Dolwick 于 1983 年定义为颞下颌关节盘相对于颞窝、下颌骨髁和颞下颌关节的颞骨之间的异常关系。 可表现为椎间盘前移，伴或不伴复位，关节盘甚至椎间盘后组织穿孔，关节面退行性改变。 临床上常伴有咔哒声、疼痛、张口受限、闭锁。

1989 年，Wilkes 首先根据临床、放射学和术中发现将其分为 5 个阶段。

已经提出了许多方法来治疗这个实体，从保守的方法开始。 依赖于非甾体类抗炎药 (NSAID) 和肌肉松弛剂的药物治疗、咬合夹板疗法和物理治疗是保守方法中最常用的选择。 对下颌功能及疼痛无明显改善的难治性病例，可进一步手术治疗。

最初，无论存在何种类型的内部紊乱，手术治疗都包括椎间盘切除术。 然而，在 1979 年，Farrar 和 McCarty 描述了椎间盘的手术重新定位（椎间盘成形术），表明在大多数情况下没有必要移除椎间盘。

在大多数外科医生对 TMJ 内部紊乱进行开放式外科手术的时期，一小部分外科医生开始尝试关节镜手术。 1975 年由 Ohnishi 首次引入，这种方式开启了此类疾病诊断和治疗的新纪元。

最初，关节镜治疗内部紊乱患者主要包括关节灌洗，后来增加了其他关节内手术操作，如外侧囊膜松解、椎间盘复位和固定。从关节镜松解术的成功中也可以看出关节的粘连和灌洗表明，椎间盘的位置不如关节活动度重要，并且由于椎间盘后组织的适应及其作为假椎间盘的作用，患者可以使用向前移位的非复位椎间盘成功地发挥作用这是一种理解这两个概念导致 Murakami 及其同事于 1987 年引入关节穿刺术。该技术在 1991 年由 Nitzan 等人进一步完善。从那时起，该程序已在很大程度上取代了关节镜下粘连松解术和关节灌洗作为初始方法处理大多数 TMJ 内部紊乱的病例。

如今，关节镜检查和关节穿刺术已经消除了以前用于治疗囊内疾病的许多更复杂的外科手术的使用。 然而，尽管取得了这些进步，临床医生在成功治疗这些患者中的许多人时仍然遇到一些困难。 文献回顾表明，缺乏前瞻性、随机、临床研究来支持在 TMD 的管理中使用关节镜手术或关节穿刺术。 在进行必要的研究并允许对结果进行直接比较时，重要的是要制定供所有研究人员使用的标准化患者选择标准和治疗方案。

本研究的零假设假定关节镜手术和关节穿刺术在治疗 Wilkes II 期和 III 期内部紊乱患者方面没有显着差异。

本研究的目的是比较关节穿刺术和关节镜手术治疗颞下颌关节内紊乱患者的疗效。

这项研究是对 40 名颞下颌关节内紊乱患者进行的。 患者在两个部门被收治、调查和管理：

1. 埃及亚历山大大学牙科学院颌面整形外科系。
2. 西班牙巴达霍斯埃斯特雷马杜拉大学克里斯蒂娜公主医院口腔颌面外科。

该研究在以下几点比较了关节穿刺术和关节镜手术：

1. 以毫米为单位测量最大切缘开口的张口度。
2. 横向偏移运动。
3. 前伸运动。
4. 使用视觉模拟量表 (VAS) 的疼痛评分。
5. 存在或不存在点击。
6. 手术时间。 患者选择：随机临床试验

使用基于计算机的随机分配技术将患者随机分为两组：

1. 第 I 组：20 名患者接受关节穿刺术治疗
2. 第二组：20例接受关节镜手术研究对象纳入标准TMJ内部紊乱患者根据Wilkes分级分为5个阶段。 本研究仅包括 II 期和 III 期患者。

排除标准

1. 医学上不适合的患者。
2. I、IV 和 V Wilkes 阶段（I 阶段患者将受益于保守治疗，IV 和 V 阶段代表晚期）。
3. 继发于咬合不正的 TMD 患者。
4. 心理不稳定。
5. 患者之前因其他 TMJ 问题进行过手术。 所有患者都接受了完整的病史采集，包括病史和牙科病史、全面的临床检查：一般和 TMJ 检查、常规实验室检查和术前 MRI。

手术技术 A-关节穿刺术

该程序将在局部麻醉下进行：

1. 患者以 45 度角坐下，头部转向未受影响的一侧，以便轻松接近关节。 在目标侧适当准备后，用浸有石蜡油的脱脂棉堵塞外耳道。 从耳屏中部到眼睛外眦的皮肤上画一条线。 入口点沿着这条尖角线标记。 对应于关节盂窝的第一个点标记为距离中耳屏 10 毫米且低于该水平线 2 毫米，对应于关节突的第二个点标记为位于第一个点之前 10 毫米且低于该水平线 10 毫米。
2. 应用局部麻醉，避免关节内注射以允许滑液的受控取样。 连接到充满乳酸林格溶液的 1 ml 注射器的 19 号针头插入后部的上关节室。 注射溶液并立即吸出，再重复此过程两次以获得足够的液体用于诊断和研究目的。
3. 接下来，注射 2-3 毫升 0.5% 的马卡因或 2% 的利多卡因以扩张上关节间隙并麻醉邻近组织。 将另一根 19 号针头插入关节隆起区域（前入口部位）的扩张隔间，使林格溶液能够自由流过上隔间。 使用注射器，将溶液直接注入关节或将装有乳酸林格溶液的输液袋放置在颞下颌关节水平上方约 1 米处，然后连接到其中一根针头以允许约 200 毫升的液体自由流动通过联合。 手术结束时，将透明质酸钠注射到关节中，然后拔出针头。

B-关节镜技术

1. 所有程序将在全身麻醉下进行
2. 仪器 在所有程序中，1.9 毫米、零度光学设备、套筒、锋利和钝的穿孔器、粘附刀、探查探针和双极电极（Karl Storz Endoscopy，德国图特林根）
3. 使用McCain等人的三通道关节镜技术，在第一次穿刺窝后，进行系统的诊断性关节镜检查。 在关节镜直接观察下，针对前隐窝进行第二次穿刺。
4. 前释放通过工作插管注入额外的局部麻醉剂以避免疼痛和减少出血；它还可以降低咀嚼肌神经损伤的风险。 使用刀、消融术或激光探针切割椎间盘的前部附着点和翼外肌的邻近部分。 切口线位于椎间盘前带前约 2-3 毫米处，从内侧到外侧横跨整个宽度。 前路松解深度不超过2mm，以免破坏大血管，损伤前内侧滑膜的咀嚼肌神经。 插入锋利的套管针以进一步释放纤维。
5. 椎间盘复位完成前路松解后，将闭塞器定位于椎间盘前缘，将椎间盘向后推。 闭塞器沿椎间盘表面滑动并到达后外侧隐窝。 椎间盘后组织被向下和向后压下。

术后管理 抗生素和非甾体类抗炎药常规处方 3 天。 术后饮食的软度应缓慢减少。 向患者解释改善张口度的练习，并在手术后 1 周开始。

对于术后咬合变化明显的患者，建议使用夹板。 它旨在提高咬合力并防止上下门牙和犬齿之间的接触。 由于由此产生的咬合力远侧化，关节负荷减少，这有助于关节的康复。 在术后的前十天，该器具应全天候留在原位，然后在接下来的四个星期内在夜间使用。 (24)

所有患者的随访均通过以下途径完成：

• 使用 VAS（视觉模拟量表）的疼痛。
• 单击（改进或持久性）。
• 运动范围包括：最大切缘开口、横向偏移运动和前伸运动