Tratamiento de artrocentesis versus artroscopia quirúrgica del trastorno interno de la ATM (TMJ) (TMJ)

La articulación temporomandibular (ATM) se conoce como articulación ginglimoartrodial y está formada por las articulaciones óseas del cóndilo mandibular con la fosa glenoidea del hueso temporal. Interpuesto entre el cóndilo y la fosa hay una pieza de tejido conectivo fibroso avascular denso, a saber, el disco de la ATM que divide la articulación en compartimentos superior e inferior.

Los trastornos de la ATM son afecciones relativamente comunes con una tasa de incidencia del 28 % al 88 %. Afectan hasta a un tercio de todos los adultos en algún momento de su vida.

Dos componentes fundamentales forman el sistema temporomandibular, la articulación temporomandibular (ATM) y el sistema neuromuscular asociado. Cualquier defecto de uno o ambos componentes conduce a un trastorno temporomandibular (TMD). Los síntomas pueden ser unilaterales o bilaterales en la cara, la cabeza o la mandíbula. Los TMD están ampliamente divididos por la Academia Estadounidense de Dolor Orofacial (AAOP) en TMD relacionados con los músculos (miogénicos) y TMD relacionados con las articulaciones (artrogénicos). Los dos tipos pueden estar presentes al mismo tiempo, lo que hace que el diagnóstico y el tratamiento sean más difíciles.

El trastorno interno de la articulación temporomandibular (ATM) es uno de los trastornos temporomandibulares más comunes. Fue definida por Dolwick en 1983 como una relación anormal entre el disco temporomandibular con respecto a la fosa temporal, el cóndilo mandibular y la eminencia temporal de la ATM. Puede presentarse con desplazamiento anterior del disco, con o sin reducción, perforación del disco articular o incluso del tejido retrodiscal y cambios degenerativos de las superficies articulares. Clínicamente suele acompañarse de chasquidos, dolor, limitación de la apertura bucal y bloqueo.

En 1989, Wilkes estableció por primera vez una clasificación que consta de 5 etapas según los hallazgos clínicos, radiológicos e intraoperatorios.

Se han sugerido muchos métodos para tratar esta entidad, comenzando con enfoques conservadores. El tratamiento médico en función de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los relajantes musculares, la férulas oclusales y el tratamiento físico son las opciones más utilizadas entre los métodos conservadores. Aquellos casos refractarios en los que no hubo mejoría efectiva en términos de función mandibular y dolor son susceptibles de tratamiento quirúrgico adicional.

Inicialmente, el tratamiento quirúrgico consistía en una discectomía, independientemente del tipo de trastorno interno que se presentara. Sin embargo, en 1979, Farrar y McCarty describieron el reposicionamiento quirúrgico del disco (discoplastía), demostrando que no era necesario extraer el disco en la mayoría de los casos.

Durante el período en que la mayoría de los cirujanos realizaban procedimientos quirúrgicos abiertos para los trastornos internos de la ATM, un pequeño grupo de cirujanos comenzaba a experimentar con la cirugía artroscópica. Introducida por primera vez por Ohnishi en 1975, esta modalidad abrió una nueva era en el diagnóstico y tratamiento de dichas afecciones.

Inicialmente, el tratamiento artroscópico de pacientes con un trastorno interno consistía principalmente en el lavado de la articulación y luego se agregaron otras manipulaciones quirúrgicas intraarticulares, como la liberación capsular lateral y el reposicionamiento y fijación del disco. También ha quedado claro a partir del éxito de la lisis artroscópica. de adherencias y lavado de la articulación que la posición del disco es menos importante que la movilidad articular y que los pacientes pueden funcionar satisfactoriamente con un disco no reductor desplazado anteriormente como resultado de la adaptación del tejido retrodiscal y su actuación como un pseudodisco Fue un entendimiento de estos dos conceptos que llevaron a la introducción de la artrocentesis por Murakami y colegas en l987 Esta técnica fue refinada aún más por Nitzan et al., en 1991 Desde entonces, este procedimiento ha suplantado en gran medida la lisis artroscópica de las adherencias y el lavado articular como enfoque inicial al manejo de la mayoría de los casos con desórdenes internos de la ATM.

Hoy en día, la artroscopia y la artrocentesis han eliminado el uso de muchos de los procedimientos quirúrgicos más complejos que antes se usaban para tratar la enfermedad intracapsular. Sin embargo, a pesar de estos avances, los médicos siguen encontrando algunas dificultades para tratar con éxito a muchos de estos pacientes. revisión de la literatura revela que hay una falta de estudios clínicos prospectivos, aleatorizados, para apoyar el uso de la artroscopia quirúrgica o la artrocentesis en el tratamiento de los TTM. Al realizar los estudios necesarios y permitir la comparación directa de los resultados, será importante desarrollar criterios de selección de pacientes y opciones de tratamiento estandarizados para ser utilizados por todos los investigadores.

La hipótesis nula del presente estudio asume que no se encontrará una diferencia significativa entre la artroscopia quirúrgica y la artrocentesis en el tratamiento de pacientes con trastorno interno en estadio II y III de Wilkes.

El objetivo del estudio fue comparar entre la artrocentesis y la artroscopia quirúrgica en el manejo de pacientes con trastornos internos de la articulación temporomandibular.

Este estudio se realizó en 40 pacientes con trastorno interno de la articulación temporomandibular. Los pacientes fueron admitidos, investigados y manejados en dos departamentos:

1. Departamento de Cirugía Plástica y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad de Alejandría, Egipto.
2. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario Infanta Cristina, Universidad de Extremadura, Badajoz, España.

El estudio comparó entre la artrocentesis y la artroscopia quirúrgica en los siguientes puntos:

1. Apertura bucal midiendo la apertura interincisal máxima en milímetros.
2. Movimiento de excursión lateral.
3. Movimiento protrusivo.
4. Puntuación del dolor utilizando la escala analógica visual (VAS) .
5. Presencia o ausencia de clic.
6. Tiempo operatorio. Selección de pacientes: Ensayo clínico aleatorizado

Los pacientes fueron aleatorizados utilizando una técnica de asignación aleatoria basada en computadora en dos grupos:

1. Grupo I: Veinte pacientes fueron tratados con Artrocentesis
2. Grupo II: Veinte pacientes fueron tratados con artroscopia quirúrgica Sujetos de investigación Criterios de inclusión Los pacientes con trastorno interno de la ATM se dividieron en 5 etapas de acuerdo con la clasificación de Wilkes. En este estudio solo se incluyeron pacientes con estadios II y III.

Criterio de exclusión

1. Pacientes médicamente no aptos.
2. Estadios I, IV y V de Wilkes (los pacientes en estadio I se beneficiarán del tratamiento conservador y los estadios IV y V representan estadios avanzados).
3. Pacientes con DTM secundarios a maloclusión.
4. Inestabilidad psicológica.
5. Pacientes operados antes por otros problemas de ATM. Todos los pacientes fueron sometidos a una historia clínica completa, incluida la historia médica y dental, un examen clínico completo: examen general y de la ATM, investigaciones de laboratorio de rutina y resonancia magnética preoperatoria.

Técnica quirúrgica A-Artrocentesis

El procedimiento se realizará bajo anestesia local:

1. El paciente se sienta en un ángulo de 45 grados con la cabeza girada hacia el lado no afectado para permitir un fácil acceso a la articulación. Después de la preparación adecuada del lado objetivo, el meato auditivo externo se bloquea con algodón empapado en aceite de parafina. Se dibuja una línea en la piel desde la mitad del trago hasta el canto externo del ojo. Los puntos de entrada están marcados a lo largo de esta línea canto-tragal. El primer punto correspondiente a la fosa glenoidea se marca a 10 mm del trago medio y 2 mm por debajo de esta línea horizontal. El segundo punto correspondiente a la eminencia articular se marca a 10 mm por delante del primer punto y 10 mm por debajo de la línea.
2. Se aplica anestesia local, evitando la inyección intraarticular para permitir el muestreo controlado del líquido sinovial. Se inserta una aguja de calibre 19 conectada a una jeringa de 1 ml llena con solución de lactato de Ringer en el compartimiento articular superior en el sitio posterior. La solución se inyecta y se aspira inmediatamente, y este procedimiento se repite dos veces más para obtener suficiente líquido para fines de diagnóstico e investigación.
3. A continuación, se inyectan 2-3 ml de Marcaína al 0,5 % o lidocaína al 2 % para distender el espacio articular superior y anestesiar los tejidos adyacentes. Se inserta otra aguja de calibre 19 en el compartimiento distendido en el área de la eminencia articular (sitio de entrada anterior), lo que permite el flujo libre de la solución de Ringer a través del compartimiento superior. Con una jeringa, la solución se inyecta directamente en la articulación o una bolsa de infusión que contiene solución de Ringer lactato colocada aproximadamente 1 metro por encima del nivel de la articulación temporomandibular, luego se conecta a una de las agujas para permitir el flujo libre de aproximadamente 200 ml de líquido. a través de la articulación. Al finalizar el procedimiento, se inyecta hialuronato de sodio en la articulación y luego se retiran las agujas.

B-Técnica artroscópica

1. Todos los procedimientos se realizarán bajo anestesia general.
2. Instrumentación En todos los procedimientos, dispositivo óptico de cero grados de 1,9 mm, manguitos, perforantes afilados y romos, cuchillos de adhesión, una sonda exploradora y un electrodo bipolar (Karl Storz Endoscopy, Tuttlingen, Alemania)
3. Se utiliza la técnica artroscópica de triple canal de McCain et al. Tras la primera punción de la fosa se realiza una artroscopia diagnóstica sistemática. Se realiza una segunda punción dirigida al receso anterior bajo visualización artroscópica directa.
4. Liberación anterior A través de la cánula de trabajo se inyecta anestesia local adicional para evitar el dolor y disminuir el sangrado; también puede reducir el riesgo de lesión del nervio muscular masticatorio. Se utiliza un bisturí, una coblación o una sonda láser para cortar la unión anterior del disco y la parte vecina del músculo pterigoideo lateral. La línea de incisión se ubica aproximadamente 2-3 mm por delante de la banda anterior del disco y se realiza en todo el ancho de medial a lateral. La profundidad de la liberación anterior no supera los 2 mm para evitar la rotura de vasos sanguíneos grandes y el daño del nervio del músculo masticatorio en la sinovial anteromedial. Se inserta un trocar afilado para liberar más las fibras.
5. Reducción del disco Después de completar la liberación anterior, el obturador se coloca en el margen anterior del disco y el disco se empuja hacia atrás. El obturador se desliza a lo largo de la superficie del disco y llega al receso posterolateral. El tejido retrodiscal se empuja hacia abajo y hacia atrás.

Manejo posoperatorio Los antibióticos y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos se prescriben de forma rutinaria durante 3 días. La suavidad de la dieta postoperatoria debe disminuirse lentamente. Los ejercicios para mejorar la apertura de la boca se explican al paciente y comienzan 1 semana después de la operación.

En pacientes con cambios oclusales postoperatorios significativos, se recomienda una férula. Está diseñado para elevar la mordida y evitar el contacto entre los incisivos y caninos superiores e inferiores. Debido a la distalización resultante de la fuerza de mordida, se reduce la carga articular, lo que contribuye a la rehabilitación de la articulación. El aparato debe dejarse colocado las 24 horas del día durante los primeros diez días posteriores a la operación y luego usarse por la noche durante cuatro semanas adicionales.(24)

El seguimiento de todos los pacientes se realizó accediendo a:

• Dolor mediante EVA (Escala Visual Analógica).
• Hacer clic (mejora o persistencia).
• Rango de movimiento que incluye: apertura interincisal máxima, movimiento de excursión lateral y movimiento protrusivo