Arthrocentesis kontra operativ artroskopi Behandling av TMJ Internal Derangement (TMJ) (TMJ)

Den temporomandibulära leden (TMJ) är känd som ginglymo-arthrodial leden och bildas av benartikulationerna i underkäkskondylen med glenoid fossa i tinningbenet. Mellan kondylen och fossa finns en bit av tät avaskulär fibrös bindväv, nämligen TMJ-skivan som delar upp leden i övre och nedre fack.

TMJ-störningar är relativt vanliga tillstånd med en incidens på 28% - 88%. De påverkar upp till en tredjedel av alla vuxna någon gång i livet.

Två grundläggande komponenter utgör det temporomandibulära systemet, den temporomandibulära leden (TMJ) och det associerade neuromuskulära systemet. Alla defekter av en eller båda komponenterna leder till temporomandibulär störning (TMD). Symtomen kan vara ensidiga eller bilaterala som involverar ansikte, huvud eller käke. TMDs delas i stort sett upp av American Academy of Orofacial Pain (AAOP) i muskelrelaterad TMD (myogen) och ledrelaterad TMD (artrogen). De två typerna kan vara närvarande samtidigt, vilket gör diagnos och behandling mer testande.

Intern störning av käkleden (TMJ) är en av de vanligaste käksjukdomarna. Det definierades av Dolwick 1983 som ett onormalt förhållande mellan den temporomandibulära disken med avseende på temporala fossa, underkäkskondylen och den temporala eminensen av TMJ. Det kan förekomma med främre diskförskjutning, med eller utan reduktion, perforering av den artikulära disken eller till och med den retrodiskala vävnaden och degenerativa förändringar av ledytorna. Kliniskt åtföljs det vanligtvis av klickningar, smärta, begränsning av munöppning och låsning.

1989 etablerade Wilkes först en klassificering som består av 5 stadier baserade på kliniska, radiologiska och intraoperativa fynd.

Många metoder har föreslagits för att behandla denna enhet, som börjar med konservativa tillvägagångssätt. Medicinsk behandling beroende på icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och muskelavslappnande medel, ocklusal skenabehandling och fysisk behandling är de vanligaste alternativen som används bland de konservativa metoderna. De refraktära fall där det inte fanns någon effektiv förbättring vad gäller mandibularfunktion och smärta är mottagliga för ytterligare kirurgisk behandling.

Inledningsvis bestod kirurgisk behandling av en diskektomi, oavsett vilken typ av inre störning som fanns. Men 1979 beskrev Farrar och McCarty kirurgisk ompositionering av disken (discoplasty), vilket visade att det inte var nödvändigt att ta bort disken i de flesta fall.

Under den period då de flesta kirurger utförde öppna kirurgiska ingrepp för inre störningar av TMJ, började en liten grupp kirurger experimentera med artroskopisk kirurgi. Först introducerades av Ohnishi 1975, öppnade denna modalitet en ny era i diagnos och behandling av sådana tillstånd.

Inledningsvis bestod artroskopisk behandling av patienter med inre störningar huvudsakligen av sköljning av leden och senare andra intraartikulära kirurgiska manipulationer såsom lateral kapselfrisättning, och diskrepositionering och fixering tillkom. Det har också blivit tydligt av framgången med att göra artroskopisk lysis av sammanväxningar och sköljning av leden att diskpositionen är mindre viktig än ledrörlighet och att patienter kan fungera framgångsrikt med en främre förskjuten, icke-reducerande disk som ett resultat av anpassning av den retrodiskala vävnaden och dess agerande som en pseudodisk. Det var en förståelse av dessa två begrepp som ledde till införandet av artrocentes av Murakami och kollegor 1987. Denna teknik förfinades ytterligare av Nitzan et al., 1991. Sedan dess har denna procedur till stor del ersatt artroskopisk lys av sammanväxningar och ledsköljning som den initiala metoden till hanteringen av de flesta fall med interna störningar av TMJ.

Nuförtiden har artroskopi och artrocentes eliminerat användningen av många av de mer komplexa kirurgiska ingrepp som tidigare användes för att hantera intrakapsulär sjukdom. Trots sådana framsteg stöter dock läkare fortfarande på vissa svårigheter med att framgångsrikt behandla många av dessa patienter. genomgång av litteraturen avslöjar att det saknas prospektiva, randomiserade, kliniska studier för att stödja användningen av antingen operativ artroskopi eller artrocentes vid behandling av TMD. När man gör de nödvändiga studierna och möjliggör en direkt jämförelse av resultaten kommer det att vara viktigt att utveckla standardiserade patienturvalskriterier och behandlingsalternativ som ska användas av alla utredare.

Nollhypotesen i denna studie antar att ingen signifikant skillnad kommer att hittas mellan operativ artroskopi och artrocentes vid behandling av patienter med Wilkes stadium II och III inre störningar.

Syftet med studien var att jämföra mellan artrocentes och operativ artroskopi vid behandling av patienter med inre störningar i käkleden.

Denna studie genomfördes på 40 patienter med inre störningar i käkleden. Patienterna lades in, undersöktes och sköttes på två avdelningar:

1. Avdelningen för käk- och plastikkirurgi, tandläkarfakulteten, Alexandria University, Egypten.
2. Oral och käkkirurgisk avdelning, Universitetssjukhuset Infanta Cristina, University of Extremadura, Badajoz, Spanien.

Studien jämförde mellan artrocentes och operativ artroskopi på följande punkter:

1. Munöppning som mäter den maximala interincisala öppningen i millimeter.
2. Sidoexkursionsrörelse.
3. Utskjutande rörelse.
4. Smärtpoäng med hjälp av visuell analog skala (VAS) .
5. Närvaro eller frånvaro av klick.
6. Drifttid. Patienturval: Randomiserad klinisk prövning

Patienterna randomiserades med hjälp av datorbaserad slumpmässig allokeringsteknik i två grupper:

1. Grupp I: Tjugo patienter behandlades med artrocentes
2. Grupp II: Tjugo patienter behandlades med operativ artroskopi. Forskningspersoner Inklusionskriterier Patienterna med TMJ inre störningar delades in i 5 stadier enligt Wilkes-klassificeringen. Endast patienter med stadier II och III inkluderades i denna studie.

Exklusions kriterier

1. Medicinskt olämpliga patienter.
2. Stadier I, IV och V Wilkes (Patienter i steg I kommer att få nytta av konservativ behandling och steg IV och V representerar ett framskridet stadium).
3. Patienter med TMD sekundärt till malocklusion.
4. Psykologisk instabilitet.
5. Patienter opererade tidigare för andra TMJ-problem. Alla patienter underkastades fullständig anamnes, inklusive medicinsk och tandläkarhistoria, fullständig klinisk undersökning: allmän och TMJ-undersökning, rutinmässiga laboratorieundersökningar och preoperativ MRT.

Kirurgisk teknik A-Artrocentes

Proceduren kommer att utföras under lokalbedövning:

1. Patienten sitter i en 45-graders vinkel med huvudet vänt mot den icke-påverkade sidan för att möjliggöra en enkel närmande till leden. Efter korrekt förberedelse av målsidan blockeras den yttre hörselgången med bomullsull indränkt i paraffinolja. En linje dras på huden från mitten av tragus till ögats yttre canthus. Ingångspunkter är markerade längs denna cantho-tragal linje. Den första punkten som motsvarar glenoid fossa är markerad 10 mm från midtragus och 2 mm under denna horisontella linje. Den andra punkten motsvarar artikulär eminens är markerad 10 mm framför den första punkten och 10 mm under linjen.
2. Lokalbedövning tillämpas och man undviker intraartikulär injektion för att möjliggöra kontrollerad provtagning av ledvätska. En 19-gauge nål ansluten till en 1 ml spruta fylld med lakterad Ringers lösning sätts in i det övre ledfacket på det bakre stället. Lösningen injiceras och aspireras omedelbart, och denna procedur upprepas ytterligare två gånger för att erhålla tillräckligt med vätska för diagnostiska och forskningsändamål.
3. Därefter injiceras 2-3 ml Marcaine 0,5 % eller lignokain 2 % för att tänja ut det övre ledutrymmet och bedöva de intilliggande vävnaderna. En annan 19-gauge nål sätts in i det utvidgade facket i området för den artikulära eminensen (främre ingångsplatsen), vilket möjliggör fritt flöde av Ringers lösning genom det övre facket. Med en spruta injiceras lösningen antingen direkt i leden eller en infusionspåse innehållande Ringers laktatlösning placerad cirka 1 meter över käkledsnivån, kopplas sedan till en av nålarna för att tillåta fritt flöde av cirka 200 ml vätska. genom fogen. Vid avslutande av proceduren injiceras natriumhyaluronat i leden, sedan avlägsnas nålarna.

B-artroskopisk teknik

1. Alla procedurer kommer att göras under generell anestesi
2. Instrumentering I alla procedurer, 1,9 mm, nollgradig optisk enhet, hylsor, vassa och trubbiga perforatorer, vidhäftningsknivar, en utforskande sond och en bipolär elektrod (Karl Storz Endoscopy, Tuttlingen, Tyskland)
3. Den trippelkanaliga artroskopiska tekniken av McCain et al. används. Efter den första punkteringen av fossa utförs en systematisk diagnostisk artroskopi. En andra punktering utförs med sikte på den främre fördjupningen under direkt artroskopisk visualisering.
4. Främre frisättning Genom arbetskanylen injiceras ytterligare lokalbedövning för att undvika smärta och för att minska blödning; det kan också minska risken för tuggmuskelnervskada. En kniv, coblation eller lasersond används för att skära den främre fästningen av disken och den angränsande delen av den laterala pterygoidmuskeln. Snittlinjen är belägen ungefär 2-3 mm anteriort till diskens främre band och utförs över hela bredden från medialt till lateralt. Djupet på den främre frisättningen är inte mer än 2 mm för att undvika att bryta stora blodkärl och skada tuggmuskelnerven i anteromediala synovium. En vass trokar sätts in för att frigöra fibrerna ytterligare.
5. Diskreduktion Efter att den främre frigöringen är klar, placeras obturatorn vid diskens främre kant och disken skjuts bakåt. Obturatorn glider längs skivans yta och anländer i den posterolaterala fördjupningen. Den retrodiskala vävnaden trycks ned inferior och posteriort.

Postoperativ behandling Antibiotika och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel ordineras rutinmässigt under 3 dagar. Mjukheten i den postoperativa kosten bör minskas långsamt. Övningar för att förbättra munöppningen förklaras för patienten och börjar 1 vecka efter operationen.

Hos patienter med betydande postoperativa ocklusala förändringar rekommenderas en skena. Den är utformad för att höja bettet och förhindra kontakt mellan övre och nedre framtänder och hörntänder. På grund av den resulterande distaliseringen av bettkraften minskar ledbelastningen, vilket bidrar till ledens rehabilitering. Apparaten bör lämnas på plats dygnet runt under de första tio dagarna efter operationen, sedan användas på natten i ytterligare fyra veckor.(24)

Uppföljningen av alla patienter gjordes med tillgång till:

• Smärta med hjälp av VAS (Visual Analogue Scale).
• Klicka (förbättring eller beständighet).
• Rörelseomfång inklusive: maximal interincisal öppning, lateral exkursionsrörelse och utskjutande rörelse