Артроцентез в сравнении с оперативной артроскопией Лечение внутренних нарушений ВНЧС (ВНЧС) (TMJ)

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) известен как гингимоартродиальный сустав и образован костными соединениями мыщелка нижней челюсти с суставной ямкой височной кости. Между мыщелком и ямкой расположен участок плотной бессосудистой волокнистой соединительной ткани, а именно диск ВНЧС, который делит сустав на верхний и нижний отделы.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава являются относительно частыми состояниями с уровнем заболеваемости от 28% до 88%. Они затрагивают до одной трети всех взрослых на каком-либо этапе их жизни.

Два основных компонента образуют височно-нижнечелюстную систему: височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) и связанную с ним нервно-мышечную систему. Любой дефект одного или обоих компонентов приводит к височно-нижнечелюстному расстройству (ВНЧС). Симптомы могут быть односторонними или двусторонними, затрагивающими лицо, голову или челюсть. Американская академия орофациальной боли (AAOP) в целом подразделяет ВНЧС на связанные с мышцами (миогенные) и связанные с суставами ВНЧС (артрогенные). Эти два типа могут присутствовать одновременно, что делает диагностику и лечение более сложными.

Внутреннее поражение височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является одним из наиболее распространенных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Он был определен Dolwick в 1983 году как аномальное соотношение между височно-нижнечелюстным диском по отношению к височной ямке, нижнечелюстному мыщелку и височному возвышению ВНЧС. Он может проявляться смещением диска кпереди с репозицией или без нее, перфорацией суставного диска или даже ретродисковой ткани и дегенеративными изменениями суставных поверхностей. Клинически это обычно сопровождается щелчками, болью, ограничением открывания рта и запиранием рта.

В 1989 г. Wilkes впервые установил классификацию, состоящую из 5 стадий, основанную на клинических, рентгенологических и интраоперационных данных.

Было предложено много методов лечения этого образования, начиная с консервативных подходов. Медикаментозное лечение, основанное на нестероидных противовоспалительных препаратах (НПВП) и миорелаксантах, окклюзионная шинная терапия и физиотерапия являются наиболее часто используемыми вариантами среди консервативных методов. Те рефрактерные случаи, в которых не было эффективного улучшения функции нижней челюсти и боли, поддаются дальнейшему хирургическому лечению.

Первоначально хирургическое лечение заключалось в дискэктомии, независимо от типа имеющегося внутреннего расстройства. Однако в 1979 году Farrar и McCarty описали хирургическую репозицию диска (дископластику), показав, что в большинстве случаев нет необходимости удалять диск.

В то время, когда большинство хирургов выполняли открытые операции по поводу внутренних нарушений ВНЧС, небольшая группа хирургов начала экспериментировать с артроскопической хирургией. Этот метод, впервые представленный Ohnishi в 1975 году, открыл новую эру в диагностике и лечении таких состояний.

Первоначально артроскопическое лечение пациентов с внутренним расстройством состояло в основном из лаважа сустава, а позже были добавлены другие внутрисуставные хирургические манипуляции, такие как латеральное освобождение капсулы, репозиция и фиксация диска. Это также стало очевидным из успеха выполнения артроскопического лизиса. спаек и лаважа сустава, что положение диска менее важно, чем подвижность сустава, и что пациенты могут успешно функционировать со смещенным кпереди нередуктивным диском в результате адаптации ретродисковой ткани и ее действия в качестве псевдодиска. Одна из этих двух концепций привела к введению артроцентеза Мураками и его коллегами в 1987 г. Эта техника была усовершенствована Ницаном и соавт. в 1991 г. С тех пор эта процедура в значительной степени вытеснила артроскопический лизис спаек и лаваж суставов в качестве первоначального подхода. для ведения большинства случаев внутренних нарушений ВНЧС.

В настоящее время артроскопия и артроцентез устранили использование многих более сложных хирургических процедур, ранее использовавшихся для лечения интракапсулярного заболевания. Однако, несмотря на такие достижения, клиницисты все еще сталкиваются с некоторыми трудностями при успешном лечении многих из этих пациентов. Обзор литературы показывает отсутствие проспективных рандомизированных клинических исследований в поддержку использования либо оперативной артроскопии, либо артроцентеза при лечении ВНЧС. При проведении необходимых исследований и возможности прямого сравнения результатов будет важно разработать стандартизированные критерии отбора пациентов и варианты лечения, которые будут использоваться всеми исследователями.

Нулевая гипотеза настоящего исследования предполагает, что не будет обнаружено существенной разницы между оперативной артроскопией и артроцентезом при лечении пациентов с внутренними расстройствами II и III стадии по Уилксу.

Целью исследования было сравнить артроцентез и оперативную артроскопию при лечении пациентов с внутренним поражением височно-нижнечелюстного сустава.

Это исследование было проведено на 40 пациентах с внутренним поражением височно-нижнечелюстного сустава. Пациентов принимали, обследовали и лечили в двух отделениях:

1. Кафедра челюстно-лицевой и пластической хирургии, стоматологический факультет Александрийского университета, Египет.
2. Отделение челюстно-лицевой хирургии, Университетская клиника Инфанта Кристина, Университет Эстремадура, Бадахос, Испания.

В исследовании сравнивали артроцентез и оперативную артроскопию по следующим параметрам:

1. Открывание рта измеряется максимальным межрезцовым отверстием в миллиметрах.
2. Боковое экскурсионное движение.
3. Протрузивное движение.
4. Оценка боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
5. Наличие или отсутствие щелчка.
6. Оперативное время. Отбор пациентов: Рандомизированное клиническое исследование

Пациенты были рандомизированы с использованием компьютерной методики случайного распределения на две группы:

1. Группа I: Двадцать пациентов лечили артроцентезом.
2. Группа II: Двадцать пациентов, которым была проведена оперативная артроскопия Объекты исследования Критерии включения Пациенты с внутренними нарушениями ВНЧС были разделены на 5 стадий в соответствии с классификацией Уилкса. В это исследование были включены только пациенты со II и III стадиями.

Критерий исключения

1. Медицински недееспособные пациенты.
2. Стадии I, IV и V по Уилксу (пациенты на стадии I получают пользу от консервативного лечения, а стадии IV и V представляют собой поздние стадии).
3. Пациенты с ВНЧС, вторичными по отношению к неправильному прикусу.
4. Психологическая нестабильность.
5. Ранее пациенты оперировались по поводу других проблем с ВНЧС. Всем пациентам был проведен полный сбор анамнеза, включая медицинский и стоматологический анамнез, полное клиническое обследование: общий осмотр и осмотр ВНЧС, рутинные лабораторные исследования и предоперационная МРТ.

Хирургическая техника А-Артроцентез

Процедура будет проводиться под местной анестезией:

1. Пациент сидит под углом 45 градусов, голова повернута в здоровую сторону, чтобы обеспечить легкий доступ к суставу. После надлежащей подготовки целевой стороны наружный слуховой проход перекрывают ватой, смоченной вазелиновым маслом. На коже проводят линию от середины козелка до наружного уголка глаза. Точки входа отмечены вдоль этой канто-трагальной линии. Первую точку, соответствующую суставной ямке, отмечают на 10 мм от средней части козелка и на 2 мм ниже этой горизонтальной линии. Вторую точку, соответствующую суставному возвышению, отмечают на 10 мм впереди первой точки и на 10 мм ниже этой линии.
2. Применяется местная анестезия, избегая внутрисуставных инъекций, чтобы обеспечить контролируемый забор синовиальной жидкости. Игла 19G, соединенная со шприцем на 1 мл, наполненным лактатным раствором Рингера, вводится в верхнее отделение сустава на заднем участке. Раствор вводят и сразу же аспирируют, причем эту процедуру повторяют еще два раза, чтобы получить достаточное количество жидкости для диагностических и исследовательских целей.
3. Далее вводят 2-3 мл Маркаина 0,5% или лигнокаина 2% для расширения верхней суставной щели и обезболивания прилегающих тканей. Другая игла 19-го калибра вводится в расширенный отдел в области суставного возвышения (передний вход), обеспечивая свободный поток раствора Рингера через верхний отдел. С помощью шприца раствор либо вводят непосредственно в сустав, либо инфузионный мешок, содержащий лактатный раствор Рингера, помещают примерно на 1 метр выше уровня височно-нижнечелюстного сустава, затем подсоединяют к одной из игл, чтобы обеспечить свободный поток около 200 мл жидкости. через сустав. По окончании процедуры в сустав вводят гиалуронат натрия, затем удаляют иглы.

B-артроскопическая техника

1. Все процедуры будут проводиться под общим наркозом
2. Инструменты Во всех процедурах 1,9 мм, оптическое устройство нулевой степени, гильзы, острые и тупые перфораторы, спаечные ножи, исследовательский зонд и биполярный электрод (Karl Storz Endoscopy, Tuttlingen, Germany)
3. Применяется трехканальная артроскопическая методика McCain et al. После первой пункции ямки проводят систематическую диагностическую артроскопию. Вторую пункцию проводят в передний карман под прямой артроскопической визуализацией.
4. Передний релиз Через рабочую канюлю вводят дополнительную местную анестезию, чтобы избежать боли и уменьшить кровотечение; это также может снизить риск повреждения нерва жевательной мышцы. Нож, коблация или лазерный зонд используются для рассечения переднего прикрепления диска и соседней части латеральной крыловидной мышцы. Линия разреза располагается примерно на 2-3 мм кпереди от передней полосы диска и проводится на всю ширину от медиального к латеральному. Глубина переднего релиза не более 2 мм во избежание разрыва крупных сосудов и повреждения жевательного мышечного нерва в переднемедиальной синовиальной оболочке. Вводится острый троакар для дальнейшего высвобождения волокон.
5. Вправление диска После завершения переднего релиза обтуратор располагают на переднем крае диска и диск отодвигают кзади. Обтуратор скользит по поверхности диска и достигает заднелатерального кармана. Ретродисковая ткань оттесняется книзу и кзади.

Послеоперационное ведение Антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты обычно назначают на 3 дня. Мягкость послеоперационной диеты следует снижать медленно. Упражнения для улучшения открывания рта объясняются пациенту и начинаются через 1 неделю после операции.

Пациентам со значительными послеоперационными изменениями прикуса рекомендуется шинирование. Он предназначен для повышения прикуса и предотвращения контакта между верхними и нижними резцами и клыками. За счет возникающей дистализации силы прикуса снижается нагрузка на сустав, что способствует реабилитации сустава. Устройство следует оставлять на месте круглосуточно в течение первых десяти послеоперационных дней, а затем использовать на ночь в течение дополнительных четырех недель (24).

Последующее наблюдение за всеми пациентами осуществлялось через:

• Боль с использованием ВАШ (визуальной аналоговой шкалы).
• Щелчок (улучшение или настойчивость).
• Диапазон движений, включая: максимальное межрезцовое отверстие, боковое экскурсионное движение и протрузивное движение