不适合再通治疗的急性缺血性卒中发病 9 小时内远程缺血调节的临床试验 (TRICS-9)

资助：本研究得到卫生部资助：PRIN 2017CY3J3W。 该资金来源在本研究的设计中没有任何作用，在其执行、分析、数据解释、研究报告或提交结果的决定中也不会发挥任何作用

背景：远程缺血调节是一种实验性治疗，包括在特定身体部位施加短暂性缺血，目的是通过激活内源性保护机制来增加远处器官的缺血耐受性。 局部缺血预调节是在有害缺血持续时应用的亚致死缺血，而缺血后调节是在有害缺血发生后应用的亚致死缺血。 在许多探索性单中心临床前研究中，它们都被证明对缺血性脑组织具有神经保护作用。 尽管神经保护机制仍然难以捉摸，但证据支持体液和神经元因素的作用，例如血液中腺苷、缓激肽和一氧化氮的释放，神经元 p-AKT 和几种 miRNA 的激活；最近一项针对急性缺血性中风实验性大鼠模型进行的临床前研究也显示，在应用远程缺血调节 24 小时后，HIF-1α 的 mRNA 水平显着增加，表明 HIF-1α 可能具有神经保护作用。

远程缺血调节代表了一种潜在的转化策略；然而，尽管许多临床前探索性研究强调了它的神经保护作用，但迄今为止只进行了少数临床试验。

RESCUE BRAIN 是一项正在进行的多中心临床试验，通过间歇性下肢缺血在中风发作 6 小时内应用远程缺血调节。 通过 MRI DWI 序列测量从基线到 24 小时的脑梗塞生长，并比较接受远程缺血调节加标准药物治疗的一组患者与接受标准药物治疗的一组患者的脑梗塞生长，从而评估了远程缺血调节的疗效单独治疗。 该试验的潜在局限性在于纳入了接受溶栓和机械血栓切除术中的一种或两种方法的卒中患者。 事实上，由于这些治疗如果及时应用会非常有效，因此它们可能会掩盖远程缺血条件反射的影响，从而难以选择性地研究其疗效。

在之前的单中心临床试验中，由间歇性上臂缺血引起的远程缺血预调节已应用于疑似急性缺血性卒中患者，在运送到医院期间，作为溶栓治疗的辅助手段和给药前。 通过测量半影补救、1 个月时的最终梗塞面积、1 个月时的梗塞生长以及 3 个月后评估临床结果，评估了远程缺血预调节的功效。 尽管总体结果是中性的，但接受远程缺血预调节治疗的患者显示出比对照组更低的 NIHSS 评分和更高的 TIA 频率，同时脑组织梗死风险总体降低，表明具有速效神经保护作用；此外，远程缺血调节是安全且耐受性高的。 后一种观察结果在 RECAST 中也得到了证实，RECAST 是一项关于在卒中发作 24 小时内应用于轻度症状患者的远程缺血调节的耐受性和可行性的单中心研究。 RECAST 试验还表明，干预组 4 天时 HSP27 血浆水平升高，表明其可能在神经保护中发挥作用，并表明 HSP27 是神经保护的潜在生物标志物 11。

基于这些观察，意大利中风组织 (ISO) 基础科学网络是一个全国性的网络，旨在促进急性缺血性中风的转化研究，它启动了一项关于远程缺血调节的多中心转化研究计划。 该计划提供了一项关于实验性缺血性卒中动物模型的临床前研究，以及一项涉及卒中发作 9 小时内不适合再通治疗的急性缺血性卒中患者的临床试验。

根据 DAWN、DEFUSE 和 WAKE 的结果，目前的缺血性卒中指南建议所有符合条件的患者在卒中发作后 4.5 小时内进行溶栓并在 6 小时内进行取栓，但也允许在选定的患者中超过上述时间窗进行再通治疗。 UP试用。

DAWN 试验（使用 Trevo 进行神经干预的唤醒和迟发中风的分类中的临床不匹配）使用临床-放射学不匹配来选择前循环大血管闭塞的患者，以便在距上次已知正常时间 6 至 24 小时后进行机械血栓切除术。 DEFUSE 3 试验（弥散和灌注成像评估以了解卒中演变）使用灌注核心不匹配和最大核心尺寸作为放射学标准来选择距离上次已知的机械血栓切除术 6 小时至 16 小时之间存在大面积前循环闭塞的患者。 两项试验均表明，在血管内介入组中接受机械血栓切除术治疗的患者亚组在 90 天时的功能结局总体获益 > 6 小时。

WAKE-UP 试验（MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset）招募了在清醒时或发病时间不明的卒中患者，这些患者在 DWI 异常信号与 FLAIR 无异常信号之间存在 MRI 不匹配。 患者要么在醒来时注意到中风症状，要么由于神经功能障碍（例如， 失语症、呼吸困难、混乱）；患者最后一次知道良好和症状识别之间的时间间隔 > 4.5 小时（无上限），以排除其他符合溶栓条件的患者。 该试验提供了在识别中风症状后 4.5 小时内溶栓治疗获益的证据。

最后，EXTEND 试验（卒中发作后 9 小时内通过灌注成像引导溶栓）纳入了卒中发作时间在 4.5 小时至 9 小时之间的患者以及在睡眠中点后 9 小时内醒来的卒中患者，他们有灌注成像上可挽救的脑组织。 该试验表明，在中风发作后 4.5 至 9.0 小时之间或患者因中风症状醒来时（如果在睡眠中点后 9 小时内）进行溶栓治疗，导致无神经功能障碍或轻微神经功能障碍的患者百分比高于那些服用安慰剂的人。

这些证据导致重新思考“时间就是大脑”的范式，增加了对缺血过程时间是相对的意识：尽管治疗延迟时间越长，功能结果越差，在给定时间间隔内半暗带转变为不可逆脑损伤会有所不同与多种因素有关。 在这种情况下，本研究的目的是在卒中发作 9 小时的延长时间窗内探索远程缺血性调节作为急性缺血性卒中的神经保护疗法。

主要目标：评估在缺血性卒中发作后 9 小时内应用 RIC 加标准药物治疗是否优于单独使用标准药物治疗来获得早期神经功能改善，定义为美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS) 的百分比变化在入院和随机分组后 72 小时之间，在不适合再通治疗的急性缺血性卒中患者中。

次要目标：

• 评估干预的可行性，即估计成功完成 RIC 治疗的随机分配到试验活跃组的患者比例
• 估计 RIC 治疗对以下结果的额外影响：随机化后 24 小时和 48 小时的早期神经功能改善；基于血液和血浆生物标志物的神经保护；三个月时通过改良 Rankin 量表评估的日常活动的残疾或依赖程度

试验设计：II 期、前瞻性、块随机化、多中心、开放标签、临床试验，比较 1:1 分配比 RIC 加标准药物治疗与单独标准药物治疗，在卒中发作 9 小时内的急性缺血性卒中患者中不是溶栓和/或血栓切除术的候选人。 该试验的主要无效假设是，RIC 加标准药物治疗与单独标准药物治疗在早期神经功能改善方面没有差异。

研究环境：实验干预将在三个属于 ISO 相关学术医院的意大利综合卒中中心进行，代表为 ASST Monza-Ospedale San Gerardo di Monza (Università degli Studi di Milano-Bicocca)、Azienda Ospedaliera Sant'Andrea ( Università degli Studi la Sapienza di Roma), Ospedale di Avezzano (Università degli Studi dell'Aquila)。

方法：

实验干预

1. 干预臂：RIC 治疗臂加标准药物治疗 在急诊室随机化后，将通过放置在非麻痹臂周围的标准血压袖带立即应用远程缺血调节。 该协议包括 4 个周期的间歇性手动诱导上肢缺血，交替充气 5 分钟（高于收缩压 20 毫米汞柱）和放气 5 分钟。

   随机接受远程缺血调节的患者也将接受标准药物治疗（见下文）。

2. 控制组：单独标准药物治疗 标准药物治疗将在急诊室随机化后立即进行。 标准药物治疗包括单一抗血小板治疗，第 1-5 天给予总剂量范围为每天 100 至 300 毫克的阿司匹林，然后第 1-5 天给予阿司匹林 100 毫克/天，随后给予阿司匹林 100 毫克/天，或氯吡格雷 75 毫克/ 天（由患者的主治医师决定），除非有早期抗凝的指征（例如 心房颤动、机械心脏瓣膜、深静脉血栓形成、肺栓塞、抗磷脂抗体综合征、高凝状态）或双重抗血小板治疗（例如 存在早期颈动脉支架术）。

所有患者都将接受标准的深静脉血栓形成 (DVT) 预防治疗以及适当的血压控制、血糖控制和胆固醇降低治疗。

数据采集

对于每位符合条件的患者，指定调查员将记录以下数据：

• 人口统计学（年龄、性别、种族）
• 脑血管危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、房颤、既往中风或 TIA、缺血性心脏病、外周血管疾病）
• 过去的医疗/手术史
• 随机分组前的药物治疗（抗血小板药、抗凝剂、抗高血压药、他汀类药物）
• 随机分组前 24 小时、48 小时和 72 小时的美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS)
• 可行性（能够终止 RIC 的患者比例）
• Wong-Baker 在 RIC 后立即和随机化后 72 小时面临疼痛评分量表
• 随机化时和随机化后 72 小时内的 CT 头部
• 出院时根据 TOAST 分类的病因学
• 通过改良的 Rankin 量表 3 个月时的残疾
• 3个月时的不良事件

急性缺血性中风患者的血浆生物标志物：在 RIC 后 24 小时和 72 小时抽取 7 mL 外周静脉血。

• 24 小时时的 HIF-1α mRNA 水平。 从全血中提取总 RNA 并转录成 cDNA。 将进行定量逆转录聚合酶链反应（HIF1a F，TCATCCAAG-GAGCCTTAACC；HIF-1a R，AAGCGACATAGTAGGGGCAC）（Takara Bio，CA，USA）。 将选择 GAPDH 作为管家基因。
• 72 小时时的 HSP27 血浆水平。 血浆将通过离心获得并储存在 - 20°C。 HSP27（人）将使用比色酶免疫测定（ELISA）试剂盒（Enzo Life Sciences，Roma，Italy）进行量化。

学习时间

调查将进行预计持续 3 年：

• 第 1 阶段。行政和道德程序：10 个月
• 第 2 阶段。患者入组持续时间：18 个月。
• 第 3 阶段。随访期：从随机化之日起 3 个月。
• Phase 4. 数据库锁定、统计分析和科学报告制作：32-36月。
• 计划开始招募：经伦理委员会批准并收到签署的合同。

研究设计 这是一项 II 期、前瞻性、块随机化、多中心、开放标签的临床试验，比较 1:1 的分配比 RIC 加标准药物治疗与单独标准药物治疗，在 9 小时内患有急性缺血性中风的患者不适合溶栓和/或血栓切除术的中风发作。 主要零假设是远程缺血调节加标准药物治疗与单独标准药物治疗之间的临床获益没有或可以忽略不计。

样本量 80 名患者（每组 40 名患者）的估计总样本量应产生 80% 的功效来检测 20% 的临床显着差异（治疗组为 40%，对照组为 20%）中值百分比变化NIHSS 在 72 小时时，考虑到 30% 的标准偏差，在 p = 0.05 的双侧统计显着性阈值下，当使用 Wilcoxon-Mann-Whitney 检验时。

随机化 将使用伪随机数生成器生成按中心分层的随机化列表。 在网络表格中输入个人数据后，将提供随机化结果。

统计方法 描述性分析将在分类变量中使用分类（数量和百分比）并在数值变量中使用矩和中位数/四分位数进行。 将使用 Wilcoxon-Mann-Whitney 测试分析对早期神经功能改善的治疗效果的主要分析。 将使用混合线性回归对主要结果进行二次分析，包括治疗和中心以及不平衡的重要基线特征（如果存在）。 将测量可行性，估计终止 RIC 的受试者比例，以及精确的 95% 置信限度。 将报告所有随机受试者的不良事件描述。 检查的人群将是 ITT。 统计显着性的截止值将设置为 0.05，双尾。