Klinisk forsøg på fjern iskæmisk konditionering ved akut iskæmisk slagtilfælde inden for 9 timer efter indtræden hos patienter, der ikke er kvalificerede til rekanaliseringsterapier (TRICS-9)

Finansiering: Denne undersøgelse er støttet af et tilskud fra Sundhedsministeriet: PRIN 2017CY3J3W. Denne finansieringskilde havde ingen rolle i udformningen af ​​denne undersøgelse og vil ikke spille nogen rolle under dens udførelse, analyser, fortolkning af data, rapportering af undersøgelsen eller beslutning om at indsende resultater

Baggrund: Fjern iskæmisk konditionering er en eksperimentel terapi bestående af en forbigående iskæmi påført et bestemt kropssted med det formål at øge iskæmisk tolerance i fjerne organer gennem aktivering af endogene beskyttelsesmekanismer. Iskæmisk per-konditionering er en subletal iskæmi, der påføres, mens en skadelig iskæmi er i gang, hvorimod iskæmisk postkonditionering er en subletal iskæmi, der påføres efter forekomsten af ​​en skadelig iskæmi. Begge af dem har vist sig at være neurobeskyttende for iskæmisk hjernevæv i mange eksplorative enkeltcenter prækliniske undersøgelser. Selvom de neurobeskyttende mekanismer forbliver uhåndgribelige, understøtter beviser rollen af ​​både humorale og neuronale faktorer, såsom frigivelse af adenosin, bradykinin og nitrogenoxid i blodet, aktiveringen af ​​neuronal p-AKT og af adskillige miRNA'er; et nyligt præklinisk studie, udført på en eksperimentel rottemodel af akut iskæmisk slagtilfælde, viste også signifikant øgede mRNA-niveauer af HIF-1α 24 timer efter påføring af fjern iskæmisk konditionering, hvilket tyder på en mulig neurobeskyttende rolle for HIF-1α.

Fjern iskæmisk konditionering repræsenterer en potentiel translationel strategi; men på trods af at mange prækliniske eksplorative undersøgelser fremhævede dets neurobeskyttende effekt, er der indtil videre kun udført få kliniske forsøg.

RESCUE BRAIN er et igangværende multicenter klinisk forsøg på fjern iskæmisk konditionering, der anvendes inden for 6 timer efter slagtilfældedebut gennem intermitterende iskæmi i underekstremiteterne. Effektiviteten af ​​fjern iskæmisk konditionering er blevet vurderet ved at måle hjerneinfarktvækst fra baseline til 24 timer gennem MRI DWI-sekvenser og sammenligne hjerneinfarktvækst hos en kohorte af patienter behandlet med fjern iskæmisk konditionering plus standard medicinsk terapi med den for en kohorte behandlet med standard medicinsk behandling. terapi alene. En potentiel grænse for dette forsøg er repræsenteret ved inklusion af apopleksipatienter, der modtog enten eller både trombolyse og mekanisk trombektomi. Faktisk, da disse behandlinger er yderst effektive, hvis de anvendes omgående, kan de skjule virkningen af ​​fjern iskæmisk konditionering, når de administreres som supplement til den, hvilket gør det vanskeligt at selektivt undersøge dens effektivitet.

I et tidligere enkelt-center klinisk forsøg var fjern iskæmisk per-konditionering, induceret af intermitterende overarmiskæmi, blevet anvendt på patienter med mistanke om akut iskæmisk slagtilfælde under transport til hospitalet, som et supplement til trombolyse og før dets administration. Effektiviteten af ​​fjern iskæmisk per-konditionering er blevet vurderet ved at måle penumbral redning, endelig infarktstørrelse efter 1 måned, infarktvækst efter 1 måned og evaluering af det kliniske resultat efter 3 måneder. Selvom de overordnede resultater var neutrale, viste patienter behandlet med fjern iskæmisk per-konditionering lavere NIHSS-score og højere frekvens af TIA end kontroller, sammen med en samlet reduktion i risikoen for hjernevævsinfarkt, hvilket tyder på en hurtigtvirkende neurobeskyttende effekt; desuden resulterede fjerntliggende iskæmisk konditionering til at være sikker og meget tolerabel. Sidstnævnte observation er også blevet bekræftet i RECAST, et enkeltcenterstudie om tolerabilitet og gennemførlighed af fjerntliggende iskæmisk konditionering anvendt på mildt symptomatiske patienter inden for 24 timer efter slagtilfælde. RECAST-studiet viste også øgede plasmatiske niveauer af HSP27 efter 4 dage i interventionsgruppen, hvilket tyder på dets mulige rolle i neurobeskyttelse og indikerer HSP27 som en potentiel biomarkør for neurobeskyttelse11.

Baseret på disse observationer lancerede den italienske slagtilfældeorganisation (ISO) Basic Science Network, som er et landsdækkende netværk, der fremmer translationel forskning i akut iskæmisk slagtilfælde, et multicenter translationelt forskningsprogram om fjern iskæmisk betingning. Dette program sørgede for en præklinisk undersøgelse af en dyremodel af eksperimentel iskæmisk slagtilfælde og et klinisk pilotforsøg, der involverede patienter med akut iskæmisk slagtilfælde inden for 9 timer efter slagtilfælde, som ikke er kvalificerede til rekanaliseringsterapier.

Nuværende retningslinjer for iskæmisk slagtilfælde anbefaler trombolyse inden for 4,5 timer og trombektomi inden for 6 timer efter slagtilfældedebut for alle kvalificerede patienter, men tillader også administration af rekanaliseringsterapier ud over det ovennævnte tidsvindue hos udvalgte patienter i henhold til resultaterne af DAWN, DEFUSE og WAKE- UP forsøg.

DAWN-studiet (Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo) brugte klinisk-radiologisk mismatch til at udvælge patienter med stor forreste cirkulationskarokklusion til mekanisk trombektomi 6 timer til 24 timer fra sidste gang kendt normal. DEFUSE 3-studiet (Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution) brugte perfusionskernemismatch og maksimal kernestørrelse som radiologiske kriterier til at udvælge patienter med stor forreste cirkulationsokklusion mellem 6 timer og 16 timer fra sidste gang, der er kendt for mekanisk trombektomi. Begge undersøgelser viste en samlet fordel i funktionelt resultat efter 90 dage i undergruppen af ​​patienter i den endovaskulær arm, der blev behandlet med mekanisk trombektomi >6 timer fra debut.

WAKE-UP-studiet (MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Debut) inkluderede patienter med slagtilfælde ved opvågning eller med uklart tidspunkt for debut, og det viste sig med MRI-mismatch mellem unormalt signal på DWI og ingen abnormiteter på FLAIR. Patienten bemærkede enten slagtilfældesymptomer ved opvågning eller kunne ikke rapportere tidspunktet for symptomdebut på grund af neurologiske mangler (f. afasi, anatri, forvirring); tidsintervallet mellem patienten var sidst kendt for at være godt, og symptomgenkendelse var >4,5 timer (uden øvre grænse) for at udelukke patienter, der ellers var egnede til trombolyse. Dette forsøg gav bevis for fordele ved trombolyse inden for 4,5 timer efter genkendelse af slagtilfældesymptomer.

Endelig inkluderede EXTEND-studiet (trombolyse styret af perfusionsbilleddannelse op til 9 timer efter start af slagtilfælde) patienter med slagtilfælde mellem 4,5 timer og 9 timer og patienter med slagtilfælde ved opvågning inden for 9 timer efter søvnens midtpunkt, som havde reddeligt hjernevæv på perfusionsbilleddannelse. Dette forsøg viste, at trombolyse, udført mellem 4,5 og 9,0 timer efter slagtilfælde, eller på det tidspunkt, hvor patienten vågnede med symptomer på slagtilfælde (hvis inden for 9 timer efter søvnens midtpunkt), resulterede i en højere procentdel af patienter med ingen eller mindre neurologiske underskud end dem, der fik placebo.

Disse beviser fører til at genoverveje paradigmet "tid er hjerne", hvilket tilføjer større bevidsthed om, at tiden på den iskæmiske proces er relativ: selv om jo længere behandlingen er forsinket, jo værre er det funktionelle resultat, penumbral transformation til irreversibel hjerneskade inden for et givet tidsinterval i forhold til flere faktorer. I denne sammenhæng er formålet med denne undersøgelse at udforske fjern iskæmisk konditionering som en neurobeskyttende terapi ved akut iskæmisk slagtilfælde inden for et udvidet tidsvindue på 9 timer efter slagtilfælde.

Primært mål: at vurdere, om RIC plus standard medicinsk behandling, anvendt inden for 9 timer efter iskæmisk slagtilfælde, er overlegen i forhold til standard medicinsk behandling alene med hensyn til at opnå tidlig neurologisk forbedring, defineret som den procentvise ændring i National Institute of Health slagtilfældeskalaen (NIHSS) mellem indlæggelse og 72 timer efter randomisering hos patienter med akut iskæmisk slagtilfælde, der ikke er egnet til rekanaliseringsterapier.

Sekundære mål:

• Evaluer interventionsgennemførlighed, dvs. estimer andelen af ​​patienter randomiseret til den aktive arm af forsøget, som fuldfører RIC-behandlingen med succes
• Estimer den ekstra effekt af RIC-terapien på følgende resultater: tidlig neurologisk forbedring 24 timer og 48 timer efter randomisering; neurobeskyttelse baseret på blod- og plasmabiomarkører; grad af invaliditet eller afhængighed i de daglige aktiviteter efter tre måneder vurderet ved den modificerede Rankin-skala

Forsøgsdesign: Fase II, prospektiv, blokrandomiseret, multicenter, åbent, klinisk forsøg, der sammenligner med et 1:1 allokeringsforhold RIC plus standard medicinsk behandling til standard medicinsk behandling alene hos patienter med akut iskæmisk slagtilfælde inden for 9 timer efter apopleksi. som ikke er kandidater til trombolyse og/eller trombektomi. Den primære nulhypotese i dette forsøg er, at der ikke er nogen forskel i tidlig neurologisk forbedring mellem RIC plus standard medicinsk terapi og standard medicinsk terapi alene.

Studiemiljø: Den eksperimentelle intervention vil blive udført i tre italienske omfattende slagtilfældecentre, der tilhører ISO-associerede akademiske hospitaler, repræsenteret af ASST Monza-Ospedale San Gerardo di Monza (Università degli Studi di Milano-Bicocca), Azienda Ospedaliera Sant'Andrea ( Università degli Studi la Sapienza di Roma), Ospedale di Avezzano (Università degli Studi dell'Aquila).

Metoder:

Eksperimentel intervention

1. Interventionsarm: RIC-behandlingsarm plus standard medicinsk behandling. Fjern iskæmisk konditionering vil blive påført umiddelbart efter randomisering på akutafdelingen gennem en standard blodtryksmanchet placeret rundt om den ikke-paretiske arm. Protokollen inkluderer 4 cyklusser med intermitterende manuelt induceret iskæmi i øvre ekstremiteter, skiftevis 5 minutters oppustning (20 mmHg over systolisk blodtryk) og 5 minutters deflation.

   Patienter, der er randomiseret til fjern iskæmisk konditionering, vil også modtage standard medicinsk behandling (se nedenfor).

2. Kontrolarm: Standard medicinsk behandling alene Standard medicinsk behandling vil blive administreret umiddelbart efter randomisering på Akutafdelingen. Standard medicinsk behandling omfatter enkelt trombocythæmmende behandling, enten aspirin givet i en samlet dosis på mellem 100 og 300 mg dagligt på dag 1-5 og efterfulgt af aspirin 100 mg/dag på dag 1-5 efterfulgt af aspirin 100 mg/dag, eller Clopidogrel 75 mg. /dag (efter patientens behandlende læges skøn), medmindre en indikation for tidlig antikoagulering (f.eks. atrieflimren, mekanisk hjerteklap, dyb venetrombose, lungeemboli, antiphospholipid-antistofsyndrom, hyperkoagulerbar tilstand) eller dobbelt antiblodpladebehandling (f.eks. tidlig carotisstenting) er til stede.

Alle patienter vil modtage standard forebyggende dyb venetrombose (DVT) behandling sammen med passende behandling til blodtrykskontrol, glykæmisk kontrol og kolesterolreduktion.

Dataindsamling

For hver kvalificeret patient vil følgende data blive registreret af en udpeget investigator:

• Demografi (alder, køn, etnicitet)
• Cerebrovaskulære risikofaktorer (hypertension, diabetes, hyperlipidæmi, atrieflimren, tidligere slagtilfælde eller TIA, iskæmisk hjertesygdom, perifer vaskulær sygdom)
• Tidligere medicinsk/kirurgisk historie
• Medicin før randomisering (blodpladehæmmende, antikoagulerende, antihypertensiva, statiner)
• National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) før randomisering, kl. 24, 48 og 72.
• Feasibility (andel af patienter i stand til at afslutte RIC)
• Wong-Baker står over for smertevurderingsskala umiddelbart efter RIC og 72 timer efter randomisering
• CT-hoved ved randomisering og inden for 72 timer efter randomisering
• Ætiologi ifølge TOAST-klassificering på udskrivelsestidspunktet
• Handicap ved 3 måneder gennem modificeret Rankin-skala
• Uønskede hændelser efter 3 måneder

Plasmabiomarkører hos patienter med akut iskæmisk slagtilfælde: Udtagning af 7 ml perifert venøst ​​blod vil blive udført 24 timer og 72 timer efter RIC.

• HIF-1a mRNA-niveauer efter 24 timer. Total RNA vil blive ekstraheret fra fuldblod og transskriberet til cDNA. Kvantitativ revers transkriptionspolymerasekædereaktion (HIF1a F, TCATCCAAG-GACCTTAACC; HIF-1a R, AAGCGACATAGTAGGGGCAC) vil blive udført (Takara Bio, CA, USA). GAPDH vil blive valgt som husholdningsgenet.
• HSP27 plasmaniveauer ved 72 timer. Plasma opnås ved centrifugering og opbevares ved -20°C. HSP27 (human) vil blive kvantificeret ved hjælp af et kolorimetrisk enzymimmunoassay (ELISA) kit (Enzo Life Sciences, Roma, Italien).

Studievarighed

Undersøgelsen vil blive gennemført i en anslået varighed på 3 år:

• Fase 1. Administrative og etiske procedurer: 10 måneder
• Fase 2. Varighed af patientindskrivning: 18 måneder.
• Fase 3. Opfølgningsperiode: 3 måneder fra randomiseringsdatoen.
• Fase 4. Databaselås, statistisk analyse og fremstilling af videnskabelig rapport: 32-36 mdr.
• Planlagt start af tilmelding: efter godkendelse af den etiske komité og modtagelse af den underskrevne kontrakt.

Studiedesign Dette er et fase II, prospektivt, blokrandomiseret, multicenter, åbent, klinisk forsøg, der sammenligner med et 1:1 allokeringsforhold RIC plus standard medicinsk terapi til standard medicinsk behandling alene hos patienter med akut iskæmisk slagtilfælde inden for 9 timer efter slagtilfælde, der ikke er kandidater til trombolyse og/eller trombektomi. Den primære nulhypotese er, at der ikke er nogen eller ubetydelig forskel i klinisk fordel mellem fjern iskæmisk konditionering plus standard medicinsk terapi og standard medicinsk terapi alene.

Prøvestørrelse En estimeret samlet prøvestørrelse på 80 patienter (40 patienter i hver arm) bør give 80 % kraft til at påvise en klinisk signifikant forskel på 20 % (40 % i behandling vs. 20 % i kontrolarm) i medianprocenten ændring i NIHSS ved 72 timer, i betragtning af en standardafvigelse på 30 %, ved tosidet statistisk signifikans-tærskel på p = 0,05, ved brug af en Wilcoxon-Mann-Whitney-test.

Randomisering En randomiseringsliste stratificeret efter center vil blive produceret ved hjælp af en pseudo-tilfældig talgenerator. Resultatet af randomiseringen vil blive leveret efter persondataindtastning i en webformular.

Statistiske metoder Deskriptive analyser vil blive udført ved brug af klassifikation (antal og procenter) i kategoriske variable og ved hjælp af momenter og medianer/kvartiler i numeriske variable. Primær analyse af behandlingseffekt på den tidlige neurologiske forbedring vil blive analyseret ved hjælp af en Wilcoxon-Mann-Whitney test. En sekundær analyse af det primære resultat vil blive udført ved hjælp af en blandet lineær regression inklusive behandling og centre og ubalancerede vigtige baseline-karakteristika, hvis de er til stede. Gennemførligheden vil blive målt ved at estimere andelen af ​​forsøgspersoner, der afslutter RIC, sammen med en nøjagtig 95 % konfidensgrænse. Beskrivelse af bivirkninger vil blive rapporteret for alle randomiserede forsøgspersoner. Den undersøgte befolkning vil være ITT. Cut-off for statistisk signifikans vil blive sat til 0,05, to-halet.