Klinisch onderzoek naar ischemische conditionering op afstand bij acute ischemische beroerte binnen 9 uur na aanvang bij patiënten die niet in aanmerking komen voor rekanalisatietherapieën (TRICS-9)

Financiering: Deze studie wordt ondersteund door een subsidie ​​van het Ministerie van Volksgezondheid: PRIN 2017CY3J3W. Deze financieringsbron heeft geen rol gespeeld bij het opzetten van deze studie en zal geen rol spelen tijdens de uitvoering, analyses, interpretatie van de gegevens, rapportage van de studie of beslissing om resultaten in te dienen

Achtergrond: Ischemische conditionering op afstand is een experimentele therapie die bestaat uit een voorbijgaande ischemie die wordt toegepast op een bepaalde plaats op het lichaam, met als doel de ischemische tolerantie in organen op afstand te vergroten door de activering van endogene beschermingsmechanismen. Ischemische perconditionering is een subletale ischemie die wordt toegepast terwijl een schadelijke ischemie aan de gang is, terwijl ischemische postconditionering een subletale ischemie is die wordt toegepast na het optreden van een schadelijke ischemie. Van beide is bewezen dat ze neuroprotectief zijn voor ischemisch hersenweefsel in veel verkennende single-center preklinische studies. Hoewel de neuroprotectieve mechanismen ongrijpbaar blijven, ondersteunt bewijs de rol van zowel humorale als neuronale factoren, zoals de afgifte van adenosine, bradykinine en stikstofmonoxide in het bloed, de activering van neuronale p-AKT en van verschillende miRNA's; een recente preklinische studie, uitgevoerd op een experimenteel rattenmodel van acute ischemische beroerte, toonde ook significant verhoogde mRNA-niveaus van HIF-1α 24 uur na de toepassing van ischemische conditionering op afstand, wat een mogelijke neuroprotectieve rol van HIF-1α suggereert.

Ischemische conditionering op afstand vertegenwoordigt een potentiële translationele strategie; ondanks vele preklinische verkennende onderzoeken die het neuroprotectieve effect ervan benadrukten, zijn er tot nu toe slechts enkele klinische onderzoeken uitgevoerd.

RESCUE BRAIN is een doorlopend multicenter klinisch onderzoek naar ischemische conditionering op afstand, toegepast binnen 6 uur na het begin van een beroerte door intermitterende ischemie van de onderste ledematen. De werkzaamheid van ischemische conditionering op afstand is beoordeeld door de groei van herseninfarcten te meten vanaf de basislijn tot 24 uur door middel van MRI DWI-sequenties en door de groei van herseninfarcten van een cohort patiënten behandeld met ischemische conditionering op afstand plus standaard medische therapie te vergelijken met die van een cohort behandeld met standaard medische conditionering. therapie alleen. Een mogelijke beperking van dit onderzoek wordt gevormd door de opname van patiënten met een beroerte die een of beide trombolyse en mechanische trombectomie hebben ondergaan. Aangezien deze behandelingen zeer effectief zijn als ze snel worden toegepast, kunnen ze het effect van ischemische conditionering op afstand verbergen als ze ernaast worden toegediend, waardoor het moeilijk wordt om de werkzaamheid ervan selectief te onderzoeken.

In een eerder klinisch onderzoek in één centrum was ischemische perconditionering op afstand, geïnduceerd door intermitterende ischemie van de bovenarm, toegepast op patiënten met vermoedelijke acute ischemische beroerte tijdens transport naar het ziekenhuis, als aanvulling op trombolyse en voorafgaand aan de toediening ervan. De werkzaamheid van ischemische perconditionering op afstand is beoordeeld door meting van penumbrale berging, uiteindelijke infarctgrootte na 1 maand, infarctgroei na 1 maand en evaluatie van de klinische uitkomst na 3 maanden. Hoewel de algehele resultaten neutraal waren, vertoonden patiënten die werden behandeld met ischemische perconditionering op afstand lagere NIHSS-scores en een hogere frequentie van TIA dan controles, samen met een algehele vermindering van het risico op hersenweefselinfarct, wat wijst op een snelwerkend neuroprotectief effect; bovendien bleek ischemische conditionering op afstand veilig en zeer goed te verdragen. Deze laatste waarneming is ook bevestigd in RECAST, een onderzoek in één centrum naar de verdraagbaarheid en haalbaarheid van ischemische conditionering op afstand, toegepast op licht symptomatische patiënten binnen 24 uur na het begin van een beroerte. De RECAST-studie toonde ook verhoogde plasmaspiegels van HSP27 aan na 4 dagen in de interventiegroep, wat de mogelijke rol ervan in neuroprotectie suggereert en wijst op HSP27 als een potentiële biomarker van neuroprotectie11.

Op basis van deze waarnemingen heeft het Basic Science Network van de Italian Stroke Organization (ISO), een landelijk netwerk dat translationeel onderzoek naar acute ischemische beroerte promoot, een multicenter translationeel onderzoeksprogramma gelanceerd naar ischemische conditionering op afstand. Dit programma voorzag in een preklinisch onderzoek naar een diermodel van een experimenteel ischemisch CVA en een klinische pilootstudie bij patiënten met een acuut ischemisch CVA binnen 9 uur na het begin van het CVA en die niet in aanmerking komen voor rekanalisatietherapieën.

De huidige richtlijnen voor ischemische beroerte bevelen trombolyse aan binnen 4,5 uur en trombectomie binnen 6 uur na het begin van de beroerte voor alle daarvoor in aanmerking komende patiënten, maar staan ​​ook toe dat rekanalisatietherapieën na het bovengenoemde tijdvenster bij geselecteerde patiënten worden toegediend, volgens de resultaten van DAWN, DEFUSE en WAKE- UP-proef.

De DAWN-studie (Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo) maakte gebruik van klinisch-radiologische mismatch om patiënten met een grote anterieure circulatievatocclusie te selecteren voor mechanische trombectomie 6 uur tot 24 uur na de laatste keer dat normaal normaal was. De DEFUSE 3-studie (Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution) gebruikte perfusie-core-mismatch en maximale kerngrootte als radiologische criteria om patiënten te selecteren met een grote anterieure circulatie-occlusie tussen 6 uur en 16 uur na de laatste keer goed bekend voor mechanische trombectomie. Beide onderzoeken toonden een algeheel voordeel aan in functioneel resultaat na 90 dagen in de subgroep van patiënten in de endovasculaire arm die werden behandeld met mechanische trombectomie >6 uur vanaf het begin.

De WAKE-UP-studie (MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset) omvatte patiënten met een beroerte bij het ontwaken of met een onduidelijk tijdstip van aanvang, en die een MRI-mismatch vertoonden tussen een abnormaal signaal op DWI en geen afwijkingen op FLAIR. De patiënt merkte symptomen van een beroerte op bij het ontwaken of kon het tijdstip van het begin van de symptomen niet rapporteren vanwege neurologische uitval (bijv. afasie, anathrie, verwardheid); het tijdsinterval tussen de patiënt waarvan voor het laatst bekend was dat deze goed was en de symptoomherkenning was> 4,5 uur (zonder bovengrens) om patiënten uit te sluiten die anders in aanmerking komen voor trombolyse. Deze studie leverde het bewijs van voordeel van trombolyse binnen 4,5 uur na herkenning van de symptomen van een beroerte.

Tot slot werden in de EXTEND-studie (Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke) patiënten opgenomen met een beroerte tussen 4,5 uur en 9 uur en degenen met een beroerte bij het ontwaken binnen 9 uur na het midden van de slaap, die te redden hersenweefsel op perfusiebeeldvorming. Deze studie toonde aan dat trombolyse, uitgevoerd tussen 4,5 en 9,0 uur na het begin van een beroerte of op het moment dat de patiënt wakker werd met symptomen van een beroerte (indien binnen 9 uur na het midden van de slaap), resulteerde in een hoger percentage patiënten met geen of lichte neurologische afwijkingen dan degenen die een placebo kregen.

Deze bewijzen leiden tot een heroverweging van het paradigma "tijd is brein", waardoor een groter bewustzijn wordt toegevoegd dat de tijd op het ischemische proces relatief is: hoewel hoe langer de behandeling wordt uitgesteld, hoe slechter het functionele resultaat, varieert de penumbrale transformatie in onomkeerbaar hersenletsel binnen een bepaald tijdsinterval. in relatie tot meerdere factoren. In deze context is het doel van deze studie om ischemische conditionering op afstand te onderzoeken als een neuroprotectieve therapie bij acute ischemische beroerte binnen een verlengd tijdsbestek van 9 uur na het begin van de beroerte.

Primair doel: beoordelen of RIC plus standaard medische therapie, toegepast binnen 9 uur na het begin van een ischemische beroerte, superieur is aan standaard medische therapie alleen bij het verkrijgen van vroege neurologische verbetering, gedefinieerd als de procentuele verandering in de National Institute of Health stroke scale (NIHSS) tussen opname en 72 uur na randomisatie, bij patiënten met acute ischemische beroerte die niet in aanmerking komen voor rekanalisatietherapieën.

Secundaire doelstellingen:

• Evalueer de haalbaarheid van de interventie, d.w.z. schat het percentage patiënten gerandomiseerd naar de actieve arm van het onderzoek dat de RIC-behandeling met succes voltooit
• Schat de toegevoegde impact van de RIC-therapie op de volgende uitkomsten: vroege neurologische verbetering 24 uur en 48 uur na randomisatie; neuroprotectie op basis van bloed- en plasmabiomarkers; mate van handicap of afhankelijkheid in de dagelijkse activiteiten na drie maanden, beoordeeld met de gewijzigde Rankin-schaal

Onderzoeksopzet: Fase II, prospectief, blokgerandomiseerd, multicenter, open-label, klinisch onderzoek waarbij een 1:1 toewijzingsverhouding RIC plus standaard medische therapie wordt vergeleken met standaard medische therapie alleen, bij patiënten met een acute ischemische beroerte binnen 9 uur na het begin van de beroerte die geen kandidaat zijn voor trombolyse en/of trombectomie. De primaire nulhypothese van deze studie is dat er geen verschil is in vroege neurologische verbetering tussen RIC plus standaard medische therapie en standaard medische therapie alleen.

Studiesetting: De experimentele interventie zal worden uitgevoerd in drie Italiaanse Comprehensive Stroke Centers die behoren tot ISO-geassocieerde academische ziekenhuizen, vertegenwoordigd door ASST Monza-Ospedale San Gerardo di Monza (Università degli Studi di Milano-Bicocca), Azienda Ospedaliera Sant'Andrea ( Università degli Studi la Sapienza di Roma), Ospedale di Avezzano (Università degli Studi dell'Aquila).

methoden:

Experimentele interventie

1. Interventie-arm: RIC-behandelarm plus standaard medische therapie Ischemische conditionering op afstand wordt onmiddellijk na randomisatie op de afdeling spoedeisende hulp toegepast door middel van een standaard bloeddrukmanchet die om de niet-paretische arm wordt geplaatst. Het protocol omvat 4 cycli van intermitterende handmatig geïnduceerde ischemie van de bovenste ledematen, afwisselend 5 minuten opblazen (20 mmHg boven systolische bloeddruk) en 5 minuten leeglopen.

   Patiënten gerandomiseerd naar remote ischaemische conditionering zullen ook standaard medische therapie krijgen (zie hieronder).

2. Controle-arm: Alleen standaard medische therapie Standaard medische therapie zal onmiddellijk na randomisatie op de afdeling Spoedeisende Hulp worden toegediend. Standaard medische therapie omvat enkelvoudige plaatjesaggregatieremmende therapie, ofwel aspirine gegeven in een totale dosis variërend van 100 tot 300 mg per dag op dag 1-5 en gevolgd door aspirine 100 mg/dag op dag 1-5 gevolgd door aspirine 100 mg/dag, of Clopidogrel 75 mg /dag (ter beoordeling van de behandelend arts van de patiënt), tenzij een indicatie voor vroegtijdige antistolling (bijv. atriale fibrillatie, mechanische hartklep, diepe veneuze trombose, longembolie, antifosfolipiden-antilichaamsyndroom, hypercoagulatie) of dubbele plaatjesaggregatieremmers (bijv. vroege stenting van de halsslagader) aanwezig is.

Alle patiënten krijgen standaard therapie ter voorkoming van diepe veneuze trombose (DVT), samen met een passende behandeling voor bloeddrukcontrole, glykemische controle en cholesterolverlaging.

Gegevensverzameling

Voor elke in aanmerking komende patiënt worden de volgende gegevens geregistreerd door een aangewezen onderzoeker:

• Demografie (leeftijd, geslacht, etniciteit)
• Cerebrovasculaire risicofactoren (hypertensie, diabetes, hyperlipidemie, atriumfibrilleren, eerdere beroerte of TIA, ischemische hartziekte, perifere vasculaire ziekte)
• Verleden medische / chirurgische geschiedenis
• Medicijnen voorafgaand aan randomisatie (bloedplaatjesaggregatieremmers, anticoagulantia, antihypertensiva, statines)
• National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) voorafgaand aan randomisatie, om 24 uur, 48 uur en 72 uur
• Haalbaarheid (percentage patiënten dat RIC kan beëindigen)
• Wong-Baker krijgt direct na RIC en 72 uur na randomisatie te maken met een pijnbeoordelingsschaal
• CT-kop bij randomisatie en binnen 72 uur na randomisatie
• Etiologie volgens TOAST-classificatie op het moment van ontslag
• Invaliditeit na 3 maanden via gemodificeerde Rankin-schaal
• Bijwerkingen na 3 maanden

Plasmabiomarkers bij patiënten met een acute ischemische beroerte: 7 ml perifeer veneus bloed wordt 24 uur en 72 uur na RIC afgenomen.

• HIF-1α-mRNA-niveaus na 24 uur. Totaal RNA zal worden geëxtraheerd uit volbloed en getranscribeerd in cDNA. Kwantitatieve reverse transcriptie polymerasekettingreactie (HIF1a F, TCATCCAAG-GAGCCTTAACC; HIF-1a R, AAGCGACATAGTAGGGGCAC) zal worden uitgevoerd (Takara Bio, CA, VS). GAPDH zal worden gekozen als het huishoudgen.
• HSP27-plasmaspiegels na 72 uur. Plasma wordt verkregen door centrifugeren en wordt bewaard bij - 20°C. HSP27 (humaan) zal worden gekwantificeerd met behulp van een colorimetrische enzymimmunoassay (ELISA)-kit (Enzo Life Sciences, Roma, Italië).

Studie duur

Het onderzoek zal worden uitgevoerd voor een geschatte duur van 3 jaar:

• Fase 1. Administratieve en ethische procedures: 10 maanden
• Fase 2. Duur van de inschrijving van de patiënt: 18 maanden.
• Fase 3. Follow-up periode: 3 maanden vanaf de datum van randomisatie.
• Fase 4. Databasevergrendeling, statistische analyse en productie van een wetenschappelijk rapport: 32-36 maanden.
• Geplande start inschrijving: na goedkeuring door de ethische commissie en ontvangst van het ondertekende contract.

Onderzoeksopzet Dit is een fase II, prospectief, blokgerandomiseerd, multicenter, open-label, klinisch onderzoek waarbij een 1:1 toewijzingsverhouding RIC plus standaard medische therapie wordt vergeleken met standaard medische therapie alleen, bij patiënten met acute ischemische beroerte binnen 9 uur na beroerte die geen kandidaat zijn voor trombolyse en/of trombectomie. De primaire nulhypothese is dat er geen of een verwaarloosbaar verschil is in klinisch voordeel tussen ischemische conditionering op afstand plus standaard medische therapie en alleen standaard medische therapie.

Steekproefomvang Een geschatte totale steekproefomvang van 80 patiënten (40 patiënten in elke arm) zou 80% power moeten opleveren om een ​​klinisch significant verschil van 20% (40% in behandeling vs. 20% in controle-arm) te detecteren in de mediane procentuele verandering in NIHSS na 72 uur, rekening houdend met een standaarddeviatie van 30%, bij een tweezijdige statistische significantiedrempel van p = 0,05, bij gebruik van een Wilcoxon-Mann-Whitney-test.

Randomisatie Een randomisatielijst, gestratificeerd per centrum, wordt geproduceerd met behulp van een generator voor pseudo-willekeurige getallen. Het resultaat van de randomisatie wordt geleverd na invoer van persoonlijke gegevens in een webformulier.

Statistische methoden Beschrijvende analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van classificatie (aantal en percentages) in categorische variabelen en met behulp van momenten en medianen/kwartielen in numerieke variabelen. Primaire analyse van het behandelingseffect op de vroege neurologische verbetering zal worden geanalyseerd met behulp van een Wilcoxon-Mann-Whitney-test. Een secundaire analyse van de primaire uitkomst zal worden uitgevoerd met behulp van een gemengde lineaire regressie, inclusief behandeling en centra en onevenwichtige belangrijke basislijnkenmerken indien deze aanwezig zijn. De haalbaarheid zal worden gemeten door een schatting te maken van het aantal proefpersonen dat de RIC beëindigt, samen met een exacte betrouwbaarheidslimiet van 95%. Beschrijving van bijwerkingen zal worden gerapporteerd voor alle gerandomiseerde proefpersonen. De onderzochte populatie zal ITT zijn. De afkapwaarde voor statistische significantie wordt vastgesteld op 0,05, tweezijdig.