Sperimentazione clinica sul condizionamento ischemico remoto nell'ictus ischemico acuto entro 9 ore dall'esordio in pazienti non idonei alle terapie di ricanalizzazione (TRICS-9)

Finanziamento: Questo studio è sostenuto da un finanziamento del Ministero della Salute: PRIN 2017CY3J3W. Questa fonte di finanziamento non ha avuto alcun ruolo nella progettazione di questo studio e non avrà alcun ruolo durante la sua esecuzione, analisi, interpretazione dei dati, segnalazione dello studio o decisione di presentare i risultati

Contesto: Il condizionamento ischemico remoto è una terapia sperimentale che consiste in un'ischemia transitoria applicata in un determinato sito corporeo, con l'obiettivo di aumentare la tolleranza ischemica in organi distanti attraverso l'attivazione di meccanismi protettivi endogeni. Il per-condizionamento ischemico è un'ischemia sub-letale applicata mentre è in corso un'ischemia dannosa, mentre il post-condizionamento ischemico è un'ischemia sub-letale applicata successivamente al verificarsi di un'ischemia dannosa. Entrambi hanno dimostrato di essere neuroprotettivi nei confronti del tessuto cerebrale ischemico in molti studi preclinici esplorativi a centro singolo. Sebbene i meccanismi neuroprotettivi rimangano sfuggenti, le prove supportano il ruolo di fattori sia umorali che neuronali, come il rilascio di adenosina, bradichinina e ossido nitrico nel sangue, l'attivazione di p-AKT neuronale e di diversi miRNA; anche un recente studio pre-clinico, condotto su un modello sperimentale di ratto di ictus ischemico acuto, ha mostrato un aumento significativo dei livelli di mRNA di HIF-1α 24 ore dopo l'applicazione del condizionamento ischemico remoto, suggerendo un possibile ruolo neuroprotettivo di HIF-1α.

Il condizionamento ischemico remoto rappresenta una potenziale strategia traslazionale; tuttavia, nonostante molti studi esplorativi preclinici ne abbiano evidenziato l'effetto neuroprotettivo, finora sono stati condotti solo pochi studi clinici.

RESCUE BRAIN è uno studio clinico multicentrico in corso sul condizionamento ischemico remoto applicato entro 6 ore dall'insorgenza dell'ictus attraverso l'ischemia intermittente degli arti inferiori. L'efficacia del condizionamento ischemico remoto è stata valutata misurando la crescita dell'infarto cerebrale dal basale alle 24 ore attraverso sequenze DWI MRI e confrontando la crescita dell'infarto cerebrale di una coorte di pazienti trattati con condizionamento ischemico remoto più terapia medica standard con quella di una coorte trattata con terapia medica standard sola terapia. Un potenziale limite di questo studio è rappresentato dall'inclusione di pazienti con ictus che hanno ricevuto una o entrambe la trombolisi e la trombectomia meccanica. Infatti, poiché questi trattamenti sono altamente efficaci se applicati tempestivamente, possono nascondere l'effetto del condizionamento ischemico remoto quando somministrati in aggiunta ad esso, rendendo difficile indagarne selettivamente l'efficacia.

In un precedente studio clinico monocentrico, il per-condizionamento ischemico remoto, indotto da ischemia intermittente della parte superiore del braccio, era stato applicato a pazienti con sospetto ictus ischemico acuto durante il trasporto in ospedale, in aggiunta alla trombolisi e prima della sua somministrazione. L'efficacia del per-condizionamento ischemico remoto è stata valutata misurando il salvataggio della penombra, la dimensione finale dell'infarto a 1 mese, la crescita dell'infarto a 1 mese e valutando l'esito clinico dopo 3 mesi. Sebbene i risultati complessivi fossero neutri, i pazienti trattati con percondizionamento ischemico remoto hanno mostrato punteggi NIHSS inferiori e una maggiore frequenza di TIA rispetto ai controlli, insieme a una riduzione complessiva del rischio di infarto del tessuto cerebrale, suggerendo un effetto neuroprotettivo ad azione rapida; inoltre, il condizionamento ischemico a distanza è risultato sicuro e altamente tollerabile. Quest'ultima osservazione è stata confermata anche in RECAST, uno studio monocentrico sulla tollerabilità e fattibilità del condizionamento ischemico remoto applicato a pazienti lievemente sintomatici entro 24 ore dall'insorgenza dell'ictus. Lo studio RECAST ha anche dimostrato un aumento dei livelli plasmatici di HSP27 a 4 giorni nel gruppo di intervento, suggerendo il suo possibile ruolo nella neuroprotezione e indicando l'HSP27 come un potenziale biomarcatore di neuroprotezione11.

Sulla base di queste osservazioni, il Basic Science Network dell'Organizzazione Italiana per l'Ictus (ISO), che è una rete nazionale che promuove la ricerca traslazionale sull'ictus ischemico acuto, ha lanciato un programma di ricerca traslazionale multicentrico sul condizionamento ischemico remoto. Questo programma prevedeva uno studio preclinico su modello animale di ictus ischemico sperimentale e uno studio clinico pilota che coinvolgeva pazienti con ictus ischemico acuto entro 9 ore dall'insorgenza dell'ictus non eleggibili per terapie di ricanalizzazione.

Le attuali linee guida per l'ictus ischemico raccomandano la trombolisi entro 4,5 ore e la trombectomia entro 6 ore dall'insorgenza dell'ictus per tutti i pazienti idonei, ma consentono anche la somministrazione di terapie di ricanalizzazione oltre la suddetta finestra temporale in pazienti selezionati, secondo i risultati di DAWN, DEFUSE e WAKE- Processo UP.

Lo studio DAWN (Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo) ha utilizzato il mismatch clinico-radiologico per selezionare i pazienti con occlusione del grande vaso di circolazione anteriore per la trombectomia meccanica da 6 ore a 24 ore dall'ultima volta normale noto. Lo studio DEFUSE 3 (Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution) ha utilizzato la discrepanza perfusione-core e la dimensione massima del core come criteri radiologici per selezionare i pazienti con una grande occlusione della circolazione anteriore tra le 6 e le 16 ore dall'ultima volta ben nota per la trombectomia meccanica. Entrambi gli studi hanno dimostrato un beneficio complessivo nell'esito funzionale a 90 giorni nel sottogruppo di pazienti nel braccio endovascolare trattati con trombectomia meccanica >6 ore dall'esordio.

Lo studio WAKE-UP (MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset) ha arruolato pazienti con ictus al risveglio o con tempo di insorgenza non chiaro e che presentavano una discrepanza MRI tra segnale anormale su DWI e nessuna anomalia su FLAIR. Il paziente ha notato i sintomi dell'ictus al risveglio o non è stato in grado di riferire i tempi di insorgenza dei sintomi a causa di deficit neurologici (ad es. afasia, anatria, confusione); l'ultimo intervallo di tempo tra il paziente era noto per essere buono e il riconoscimento dei sintomi era> 4,5 ore (senza limite superiore) al fine di escludere pazienti altrimenti idonei alla trombolisi. Questo studio ha fornito la prova del beneficio della trombolisi entro 4,5 ore dal riconoscimento dei sintomi dell'ictus.

Infine, lo studio EXTEND (Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke) ha arruolato pazienti con insorgenza di ictus tra 4,5 ore e 9 ore e quelli con ictus al risveglio entro 9 ore dal punto medio del sonno, che avevano tessuto cerebrale recuperabile sull'imaging di perfusione. Questo studio ha dimostrato che la trombolisi, eseguita tra 4,5 e 9,0 ore dopo l'insorgenza dell'ictus o nel momento in cui il paziente si è svegliato con i sintomi dell'ictus (se entro 9 ore dal punto medio del sonno), ha determinato una percentuale più alta di pazienti con deficit neurologici assenti o minori rispetto quelli a cui è stato somministrato il placebo.

Queste evidenze portano a ripensare il paradigma "il tempo è cervello", aggiungendo maggiore consapevolezza che il tempo sul processo ischemico è relativo: sebbene più a lungo si ritarda il trattamento, peggiore è l'esito funzionale, varia la trasformazione della penombra in lesione cerebrale irreversibile entro un dato intervallo di tempo in relazione a molteplici fattori. In questo contesto, lo scopo di questo studio è esplorare il condizionamento ischemico remoto come terapia neuroprotettiva nell'ictus ischemico acuto entro una finestra temporale estesa di 9 ore dall'insorgenza dell'ictus.

Obiettivo primario: valutare se il RIC più la terapia medica standard, applicata entro 9 ore dall'insorgenza dell'ictus ischemico, è superiore alla sola terapia medica standard nell'ottenere un miglioramento neurologico precoce, definito come variazione percentuale nella scala dell'ictus del National Institute of Health (NIHSS) tra il ricovero e 72 ore dopo la randomizzazione, in pazienti con ictus ischemico acuto non idonei a terapie di ricanalizzazione.

Obiettivi secondari:

• Valutare la fattibilità dell'intervento, ovvero stimare la percentuale di pazienti randomizzati al braccio attivo dello studio che completano con successo il trattamento RIC
• Stimare l'impatto aggiuntivo della terapia RIC sui seguenti risultati: miglioramento neurologico precoce a 24 ore e 48 ore dopo la randomizzazione; neuroprotezione basata su biomarcatori del sangue e del plasma; grado di disabilità o dipendenza nelle attività quotidiane a tre mesi valutato dalla Scala Rankin modificata

Disegno dello studio: studio clinico di fase II, prospettico, randomizzato a blocchi, multicentrico, in aperto, che confronta un rapporto di allocazione 1:1 RIC più terapia medica standard rispetto alla sola terapia medica standard, in pazienti con ictus ischemico acuto entro 9 ore dall'insorgenza dell'ictus che non sono candidati a trombolisi e/o trombectomia. L'ipotesi nulla primaria di questo studio è che non vi è alcuna differenza nel miglioramento neurologico precoce tra RIC più terapia medica standard e terapia medica standard da sola.

Contesto dello studio: L'intervento sperimentale sarà svolto in tre Centri Ictus Comprensivi Italiani appartenenti a Ospedali Accademici associati all'ISO, rappresentati da ASST Monza-Ospedale San Gerardo di Monza (Università degli Studi di Milano-Bicocca), Azienda Ospedaliera Sant'Andrea ( Università degli Studi la Sapienza di Roma), Ospedale di Avezzano (Università degli Studi dell'Aquila).

Metodi:

Intervento sperimentale

1. Braccio di intervento: braccio di trattamento RIC più terapia medica standard Il condizionamento ischemico remoto verrà applicato immediatamente dopo la randomizzazione nel pronto soccorso, attraverso un bracciale standard per la pressione sanguigna posizionato attorno al braccio non paretico. Il protocollo include 4 cicli di ischemia intermittente dell'arto superiore indotta manualmente, alternando 5 minuti di gonfiaggio (20 mmHg al di sopra della pressione arteriosa sistolica) e 5 minuti di sgonfiaggio.

   I pazienti randomizzati al condizionamento ischemico remoto riceveranno anche una terapia medica standard (vedi sotto).

2. Braccio di controllo: sola terapia medica standard La terapia medica standard verrà somministrata immediatamente dopo la randomizzazione nel Pronto Soccorso. La terapia medica standard comprende una singola terapia antipiastrinica, aspirina somministrata in una dose totale compresa tra 100 e 300 mg al giorno nei giorni 1-5 e seguita da aspirina 100 mg/die nei giorni 1-5 seguita da aspirina 100 mg/die, o Clopidogrel 75 mg /giorno (a discrezione del medico curante del paziente), a meno che non sia indicata una terapia anticoagulante precoce (es. fibrillazione atriale, valvola cardiaca meccanica, trombosi venosa profonda, embolia polmonare, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, stato di ipercoagulabilità) o doppia terapia antiaggregante (ad es. stenting carotideo precoce) è presente.

Tutti i pazienti riceveranno una terapia standard per la prevenzione della trombosi venosa profonda (TVP) insieme a un trattamento appropriato per il controllo della pressione arteriosa, il controllo glicemico e la riduzione del colesterolo.

Raccolta dati

Per ogni paziente idoneo i seguenti dati saranno registrati da un ricercatore designato:

• Dati demografici (età, sesso, etnia)
• Fattori di rischio cerebrovascolari (ipertensione, diabete, iperlipidemia, fibrillazione atriale, pregresso ictus o TIA, cardiopatia ischemica, vasculopatia periferica)
• Anamnesi medica/chirurgica passata
• Farmaci prima della randomizzazione (antipiastrinici, anticoagulanti, antiipertensivi, statine)
• National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) prima della randomizzazione, a 24 ore, 48 ore e 72 ore
• Fattibilità (percentuale di pazienti in grado di terminare RIC)
• Wong-Baker affronta la scala di valutazione del dolore immediatamente dopo RIC e 72 ore dopo la randomizzazione
• CT-head alla randomizzazione ed entro 72 ore dalla randomizzazione
• Eziologia secondo la classificazione TOAST al momento della dimissione
• Disabilità a 3 mesi attraverso Scala Rankin modificata
• Eventi avversi a 3 mesi

Biomarcatori plasmatici in pazienti con ictus ischemico acuto: il prelievo di 7 mL di sangue venoso periferico verrà eseguito a 24 ore e 72 ore dopo RIC.

• Livelli di mRNA di HIF-1α a 24 ore. L'RNA totale sarà estratto dal sangue intero e trascritto in cDNA. Verrà eseguita la reazione quantitativa a catena della polimerasi di trascrizione inversa (HIF1a F, TCATCCAAG-GAGCCTTAACC; HIF-1a R, AAGCGACATAGTAGGGGCAC) (Takara Bio, CA, USA). GAPDH sarà scelto come gene housekeeping.
• Livelli plasmatici di HSP27 a 72 ore. Il plasma sarà ottenuto per centrifugazione e conservato a -20°C. L'HSP27 (umano) sarà quantificato utilizzando un kit di immunodosaggio enzimatico colorimetrico (ELISA) (Enzo Life Sciences, Roma, Italia).

Durata dello studio

L'indagine sarà condotta per una durata stimata di 3 anni:

• Fase 1. Procedure amministrative ed etiche: 10 mesi
• Fase 2. Durata dell'arruolamento dei pazienti: 18 mesi.
• Fase 3. Periodo di follow-up: 3 mesi dalla data di randomizzazione.
• Fase 4. Blocco del database, analisi statistiche e produzione di un rapporto scientifico: 32-36 mesi.
• Inizio previsto dell'immatricolazione: previa approvazione del Comitato Etico e ricezione del contratto firmato.

Disegno dello studio Si tratta di uno studio clinico di fase II, prospettico, randomizzato a blocchi, multicentrico, in aperto, che confronta un rapporto di allocazione 1:1 RIC più terapia medica standard rispetto alla sola terapia medica standard, in pazienti con ictus ischemico acuto entro 9 ore dalla insorgenza di ictus che non sono candidati a trombolisi e/o trombectomia. L'ipotesi nulla primaria è che non ci sia alcuna differenza o sia trascurabile nel beneficio clinico tra il condizionamento ischemico remoto più la terapia medica standard e la sola terapia medica standard.

Dimensione del campione Una dimensione totale stimata del campione di 80 pazienti (40 pazienti in ciascun braccio) dovrebbe produrre l'80% di potenza per rilevare una differenza clinicamente significativa del 20% (40% nel trattamento rispetto al 20% nel braccio di controllo) nella variazione percentuale mediana del NIHSS a 72 ore, considerando una deviazione standard del 30%, alla soglia di significatività statistica bilaterale di p = 0,05, quando si utilizza un test di Wilcoxon-Mann-Whitney.

Randomizzazione Verrà prodotto un elenco di randomizzazione stratificato per centro utilizzando un generatore di numeri pseudo-casuali. Il risultato della randomizzazione verrà consegnato dopo l'inserimento dei dati personali in un modulo web.

Metodi statistici Le analisi descrittive saranno effettuate utilizzando la classificazione (numero e percentuali) in variabili categoriali e utilizzando momenti e mediane/quartili in variabili numeriche. L'analisi primaria dell'effetto del trattamento sul miglioramento neurologico precoce sarà analizzata utilizzando un test di Wilcoxon-Mann-Whitney. Verrà eseguita un'analisi secondaria sull'esito primario utilizzando una regressione lineare mista che include trattamento e centri e caratteristiche di base importanti sbilanciate nel caso in cui siano presenti. La fattibilità sarà misurata stimando la proporzione di soggetti che interrompono il RIC, insieme a un limite di confidenza esatto del 95%. La descrizione degli eventi avversi verrà riportata per tutti i soggetti randomizzati. La popolazione esaminata sarà ITT. Il cut-off per la significatività statistica sarà fissato a 0,05, a due code.