Ensayo clínico sobre condicionamiento isquémico remoto en el accidente cerebrovascular isquémico agudo dentro de las 9 horas posteriores al inicio en pacientes no elegibles para terapias de recanalización (TRICS-9)

Financiamiento: Este estudio cuenta con el apoyo de una subvención del Ministerio de Salud: PRIN 2017CY3J3W. Esta fuente de financiación no tuvo ningún papel en el diseño de este estudio y no tendrá ningún papel durante su ejecución, análisis, interpretación de los datos, informe del estudio o decisión de presentar los resultados.

Antecedentes: El condicionamiento isquémico a distancia es una terapia experimental que consiste en una isquemia transitoria aplicada en un sitio del cuerpo determinado, con el objetivo de aumentar la tolerancia isquémica en órganos distantes a través de la activación de mecanismos protectores endógenos. El precondicionamiento isquémico es una isquemia subletal aplicada mientras está en curso una isquemia dañina, mientras que el poscondicionamiento isquémico es una isquemia subletal aplicada después de la aparición de una isquemia dañina. Ambos han demostrado ser neuroprotectores para el tejido cerebral isquémico en muchos estudios preclínicos exploratorios de un solo centro. Aunque los mecanismos neuroprotectores siguen siendo esquivos, la evidencia respalda el papel de factores tanto humorales como neuronales, como la liberación de adenosina, bradicinina y óxido nítrico en la sangre, la activación de p-AKT neuronal y de varios miARN; un estudio preclínico reciente, realizado en un modelo experimental de accidente cerebrovascular isquémico agudo en ratas, también mostró niveles significativamente elevados de ARNm de HIF-1α 24 horas después de la aplicación de condicionamiento isquémico remoto, lo que sugiere un posible papel neuroprotector de HIF-1α.

El condicionamiento isquémico remoto representa una posible estrategia traslacional; sin embargo, a pesar de que muchos estudios exploratorios preclínicos destacaron su efecto neuroprotector, hasta el momento solo se han realizado unos pocos ensayos clínicos.

RESCUE BRAIN es un ensayo clínico multicéntrico en curso sobre el acondicionamiento isquémico remoto aplicado dentro de las 6 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular a través de la isquemia intermitente de las extremidades inferiores. La eficacia del acondicionamiento isquémico a distancia se ha evaluado midiendo el crecimiento del infarto cerebral desde el inicio hasta las 24 horas a través de secuencias MRI DWI y comparando el crecimiento del infarto cerebral de una cohorte de pacientes tratados con acondicionamiento isquémico remoto más tratamiento médico estándar con el de una cohorte tratada con tratamiento médico estándar. terapia sola. Un límite potencial de este ensayo está representado por la inclusión de pacientes con accidente cerebrovascular que recibieron trombólisis y trombectomía mecánica o ambas. De hecho, dado que estos tratamientos son muy eficaces si se aplican con prontitud, pueden ocultar el efecto del condicionamiento isquémico remoto cuando se administran además, lo que dificulta la investigación selectiva de su eficacia.

En un ensayo clínico anterior de un solo centro, se aplicó acondicionamiento isquémico remoto, inducido por isquemia intermitente del brazo, a pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular isquémico agudo durante el transporte al hospital, como complemento de la trombólisis y antes de su administración. La eficacia del percondicionamiento isquémico remoto se evaluó midiendo el salvamento penumbral, el tamaño final del infarto al mes, el crecimiento del infarto al mes y evaluando el resultado clínico después de 3 meses. Aunque los resultados generales fueron neutrales, los pacientes tratados con percondicionamiento isquémico remoto mostraron puntajes NIHSS más bajos y una frecuencia más alta de AIT que los controles, junto con una reducción general en el riesgo de infarto del tejido cerebral, lo que sugiere un efecto neuroprotector de acción rápida; además, el condicionamiento isquémico remoto resultó ser seguro y altamente tolerable. Esta última observación también se ha confirmado en RECAST, un estudio de un solo centro sobre la tolerabilidad y la viabilidad del condicionamiento isquémico remoto aplicado a pacientes levemente sintomáticos dentro de las 24 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular. El ensayo RECAST también demostró niveles plasmáticos aumentados de HSP27 a los 4 días en el grupo de intervención, lo que sugiere su posible papel en la neuroprotección e indica que HSP27 es un biomarcador potencial de neuroprotección11.

Sobre la base de estas observaciones, la Red de Ciencias Básicas de la Organización Italiana de Accidentes Cerebrovasculares (ISO), que es una red nacional que promueve la investigación traslacional sobre el accidente cerebrovascular isquémico agudo, lanzó un programa de investigación traslacional multicéntrico sobre el condicionamiento isquémico remoto. Este programa proporcionó un estudio preclínico en un modelo animal de accidente cerebrovascular isquémico experimental y un ensayo clínico piloto que involucró a pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo dentro de las 9 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular que no son elegibles para terapias de recanalización.

Las pautas actuales para el accidente cerebrovascular isquémico recomiendan la trombólisis dentro de las 4,5 horas y la trombectomía dentro de las 6 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular para todos los pacientes elegibles, pero también permiten la administración de terapias de recanalización más allá de la ventana de tiempo mencionada anteriormente en pacientes seleccionados, según los resultados de DAWN, DEFUSE y WAKE- juicio UP.

El ensayo DAWN (Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo) usó un desajuste clínico-radiológico para seleccionar pacientes con oclusión de grandes vasos de la circulación anterior para trombectomía mecánica de 6 a 24 horas desde la última hora normal conocida. El ensayo DEFUSE 3 (Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution) utilizó el desajuste del núcleo de perfusión y el tamaño máximo del núcleo como criterios radiológicos para seleccionar a los pacientes con una gran oclusión de la circulación anterior entre 6 horas y 16 horas desde la última vez bien conocida para la trombectomía mecánica. Ambos ensayos demostraron un beneficio general en el resultado funcional a los 90 días en el subgrupo de pacientes en el brazo endovascular que fueron tratados con trombectomía mecánica >6 horas desde el inicio.

El ensayo WAKE-UP (Trombolisis guiada por resonancia magnética para accidentes cerebrovasculares con hora de inicio desconocida) inscribió a pacientes con accidente cerebrovascular al despertar o con una hora de inicio poco clara, y que presentaban una discrepancia en la resonancia magnética entre la señal anormal en DWI y sin anomalías en FLAIR. El paciente notó síntomas de accidente cerebrovascular al despertar o no pudo informar el momento del inicio de los síntomas debido a deficiencias neurológicas (p. afasia, anatria, confusión); el intervalo de tiempo entre la última vez que se supo que el paciente estaba bien y el reconocimiento de los síntomas fue >4,5 horas (sin límite superior) para excluir a los pacientes que de otro modo serían elegibles para la trombólisis. Este ensayo proporcionó evidencia del beneficio de la trombólisis dentro de las 4,5 horas posteriores al reconocimiento de los síntomas del accidente cerebrovascular.

Finalmente, el ensayo EXTEND (Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke) inscribió a pacientes con inicio de ictus entre 4,5 horas y 9 horas y aquellos con ictus al despertar dentro de las 9 horas del punto medio del sueño, que tenían tejido cerebral recuperable en imágenes de perfusión. Este ensayo demostró que la trombólisis, realizada entre 4,5 y 9,0 horas después del inicio del accidente cerebrovascular o en el momento en que el paciente se despertó con síntomas de accidente cerebrovascular (si se encontraba dentro de las 9 horas del punto medio del sueño), resultó en un mayor porcentaje de pacientes sin déficit neurológico o con déficits menores que los que recibieron placebo.

Estas evidencias llevan a repensar el paradigma "el tiempo es cerebro", agregando una mayor conciencia de que el tiempo en el proceso isquémico es relativo: aunque cuanto más se demore el tratamiento, peor será el resultado funcional, la transformación penumbral en lesión cerebral irreversible dentro de un intervalo de tiempo dado varía en relación con múltiples factores. En este contexto, el objetivo de este estudio es explorar el condicionamiento isquémico remoto como terapia neuroprotectora en el ictus isquémico agudo dentro de una ventana de tiempo extendida de 9 horas desde el inicio del ictus.

Objetivo primario: evaluar si RIC más la terapia médica estándar, aplicada dentro de las 9 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular isquémico, es superior a la terapia médica estándar sola para obtener una mejoría neurológica temprana, definida como el cambio porcentual en la escala de accidente cerebrovascular del Instituto Nacional de Salud (NIHSS) entre el ingreso y las 72 horas posteriores a la aleatorización, en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo no elegibles para terapias de recanalización.

Objetivos secundarios:

• Evaluar la viabilidad de la intervención, es decir, estimar la proporción de pacientes asignados al azar al brazo activo del ensayo que completan con éxito el tratamiento RIC
• Calcule el impacto agregado de la terapia RIC en los siguientes resultados: mejoría neurológica temprana a las 24 horas y 48 horas después de la aleatorización; neuroprotección basada en biomarcadores en sangre y plasma; grado de discapacidad o dependencia en las actividades diarias a los tres meses evaluado por la Escala de Rankin modificada

Diseño del ensayo: ensayo clínico de fase II, prospectivo, aleatorizado en bloques, multicéntrico, abierto, que compara una proporción de asignación de 1:1 RIC más tratamiento médico estándar con tratamiento médico estándar solo, en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo dentro de las 9 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular que no son candidatos a trombólisis y/o trombectomía. La principal hipótesis nula de este ensayo es que no hay diferencia en la mejoría neurológica temprana entre RIC más tratamiento médico estándar y tratamiento médico estándar solo.

Entorno del estudio: La intervención experimental se llevará a cabo en tres Centros Integrales de Accidentes Cerebrovasculares italianos pertenecientes a hospitales académicos asociados a ISO, representados por ASST Monza-Ospedale San Gerardo di Monza (Università degli Studi di Milano-Bicocca), Azienda Ospedaliera Sant'Andrea ( Università degli Studi la Sapienza di Roma), Ospedale di Avezzano (Università degli Studi dell'Aquila).

Métodos:

Intervención Experimental

1. Brazo de intervención: brazo de tratamiento RIC más terapia médica estándar Se aplicará acondicionamiento isquémico remoto inmediatamente después de la aleatorización en el Departamento de Emergencias, a través de un manguito de presión arterial estándar colocado alrededor del brazo no parético. El protocolo incluye 4 ciclos de isquemia intermitente de miembros superiores inducida manualmente, alternando 5 minutos de inflación (20 mmHg por encima de la presión arterial sistólica) y 5 minutos de deflación.

   Los pacientes aleatorizados a condicionamiento isquémico remoto también recibirán terapia médica estándar (ver más abajo).

2. Brazo de control: Terapia médica estándar sola La terapia médica estándar se administrará inmediatamente después de la aleatorización en el Departamento de Emergencias. La terapia médica estándar comprende una sola terapia antiplaquetaria, ya sea aspirina administrada en una dosis total que oscila entre 100 y 300 mg por día en los días 1 a 5 y seguida de aspirina 100 mg/día en los días 1 a 5 seguida de aspirina 100 mg/día o Clopidogrel 75 mg. /día (a criterio del médico tratante del paciente), salvo indicación de anticoagulación precoz (p. fibrilación auricular, válvula cardíaca mecánica, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, estado de hipercoagulabilidad) o terapia antiplaquetaria dual (p. stent carotídeo temprano) está presente.

Todos los pacientes recibirán la terapia estándar de prevención de la trombosis venosa profunda (TVP) junto con el tratamiento adecuado para el control de la presión arterial, el control de la glucemia y la reducción del colesterol.

Recopilación de datos

Para cada paciente elegible, un investigador designado registrará los siguientes datos:

• Datos demográficos (edad, sexo, etnia)
• Factores de riesgo cerebrovascular (hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidemia, fibrilación auricular, ictus o AIT previo, cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica)
• Antecedentes médicos/quirúrgicos pasados
• Medicamentos previos a la aleatorización (antiplaquetarios, anticoagulantes, antihipertensivos, estatinas)
• National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) antes de la aleatorización, a las 24h, 48h y 72h
• Factibilidad (proporción de pacientes capaces de terminar la RIC)
• Wong-Baker enfrenta una escala de calificación del dolor inmediatamente después de la RIC y 72 horas después de la aleatorización
• CT-cabeza en la aleatorización y dentro de las 72 h de la aleatorización
• Etiología según clasificación TOAST en el momento del alta
• Invalidez a los 3 meses mediante escala de Rankin modificada
• Eventos adversos a los 3 meses

Biomarcadores plasmáticos en pacientes con ictus isquémico agudo: Se extraerán 7 ml de sangre venosa periférica a las 24h y 72h después de la RIC.

• Niveles de ARNm de HIF-1α a las 24 horas. El ARN total se extraerá de la sangre completa y se transcribirá en ADNc. Se realizará la reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa cuantitativa (HIF1a F, TCATCCAAG-GAGCCTTAACC; HIF-1a R, AAGCGACATAGTAGGGGCAC) (Takara Bio, CA, EE. UU.). Se elegirá GAPDH como el gen de limpieza.
• Niveles plasmáticos de HSP27 a las 72 horas. El plasma se obtendrá por centrifugación y se almacenará a - 20°C. La HSP27 (humana) se cuantificará mediante un kit de inmunoensayo enzimático colorimétrico (ELISA) (Enzo Life Sciences, Roma, Italia).

Duración del estudio

La investigación tendrá una duración estimada de 3 años:

• Fase 1. Procedimientos administrativos y éticos: 10 meses
• Fase 2. Duración de la inscripción de pacientes: 18 meses.
• Fase 3. Período de seguimiento: 3 meses a partir de la fecha de aleatorización.
• Fase 4. Bloqueo de la base de datos, análisis estadístico y elaboración de un informe científico: 32-36 meses.
• Inicio previsto de matrícula: previa aprobación del comité de ética y recepción del contrato firmado.

Diseño del estudio Este es un ensayo clínico de fase II, prospectivo, aleatorizado en bloques, multicéntrico, abierto, que se compara con una proporción de asignación de 1:1 RIC más tratamiento médico estándar con tratamiento médico estándar solo, en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo dentro de las 9 horas de inicio de ictus que no son candidatos a trombólisis y/o trombectomía. La hipótesis nula principal es que no hay diferencia o es insignificante en el beneficio clínico entre el condicionamiento isquémico remoto más la terapia médica estándar y la terapia médica estándar sola.

Tamaño de la muestra Un tamaño de muestra total estimado de 80 pacientes (40 pacientes en cada brazo) debería arrojar un poder del 80 % para detectar una diferencia clínicamente significativa del 20 % (40 % en el tratamiento frente al 20 % en el brazo de control) en la mediana del cambio porcentual en NIHSS a las 72 horas, considerando una desviación estándar del 30%, en un umbral de significación estadística bilateral de p = 0,05, cuando se utiliza una prueba de Wilcoxon-Mann-Whitney.

Aleatorización Se producirá una lista de aleatorización estratificada por centro utilizando un generador de números pseudoaleatorios. El resultado de la aleatorización se entregará luego de ingresar los datos personales en un formulario web.

Métodos estadísticos Los análisis descriptivos se realizarán mediante clasificación (número y porcentajes) en variables categóricas y utilizando momentos y medianas/cuartiles en variables numéricas. El análisis primario del efecto del tratamiento sobre la mejoría neurológica temprana se analizará utilizando una prueba de Wilcoxon-Mann-Whitney. Se realizará un análisis secundario sobre el resultado primario mediante una regresión lineal mixta que incluye el tratamiento y los centros y las características basales importantes desequilibradas en caso de que estén presentes. La viabilidad se medirá estimando la proporción de sujetos que finalizan la RIC, junto con un límite de confianza exacto del 95%. Se informará la descripción de los eventos adversos para todos los sujetos aleatorizados. La población examinada será ITT. El límite para la significación estadística se establecerá en 0,05, de dos colas.