Klinická studie o vzdálené ischemické kondici u akutní ischemické cévní mozkové příhody do 9 hodin od začátku u pacientů nezpůsobilých k rekanalizační terapii (TRICS-9)

Financování: Tato studie je podpořena grantem Ministerstva zdravotnictví: PRIN 2017CY3J3W. Tento zdroj financování neměl žádnou roli při návrhu této studie a nebude mít žádnou roli při jejím provádění, analýzách, interpretaci dat, podávání zpráv o studii nebo rozhodování o předložení výsledků

Východiska: Vzdálená ischemická kondicionace je experimentální terapie spočívající v přechodné ischemii aplikované v určitém místě těla s cílem zvýšit ischemickou toleranci ve vzdálených orgánech aktivací endogenních ochranných mechanismů. Ischemické kondicionování je subletální ischemie aplikovaná v době, kdy škodlivá ischemie probíhá, zatímco ischemická postkondicionace je subletální ischemie aplikovaná následně po výskytu škodlivé ischémie. U obou bylo prokázáno, že jsou neuroprotektivní vůči ischemické mozkové tkáni v mnoha explorativních jednocentrických preklinických studiích. Ačkoli neuroprotektivní mechanismy zůstávají nepolapitelné, důkazy podporují roli jak humorálních, tak neuronových faktorů, jako je uvolňování adenosinu, bradykininu a oxidu dusnatého v krvi, aktivace neuronálního p-AKT a několika miRNA; nedávná předklinická studie, provedená na experimentálním potkaním modelu akutní ischemické mrtvice, také ukázala významně zvýšené hladiny mRNA HIF-la 24 hodin po aplikaci vzdálené ischemické kondice, což naznačuje možnou neuroprotektivní roli HIF-la.

Vzdálené ischemické kondicionování představuje potenciální translační strategii; ačkoli mnoho předklinických průzkumných studií zdůrazňovalo jeho neuroprotektivní účinek, bylo dosud provedeno pouze několik klinických studií.

RESCUE BRAIN je pokračující multicentrická klinická studie zaměřená na vzdálené ischemické kondicionování aplikované do 6 hodin od začátku cévní mozkové příhody prostřednictvím intermitentní ischemie dolních končetin. Účinnost vzdáleného ischemického kondicionování byla hodnocena měřením růstu mozkového infarktu od výchozí hodnoty do 24 hodin pomocí sekvencí MRI DWI a srovnáním růstu mozkového infarktu u kohorty pacientů léčených vzdáleným ischemickým kondicionováním plus standardní léčebnou terapií s kohortou léčenou standardními lékařskými postupy. terapie sama. Potenciální limit této studie představuje zahrnutí pacientů po cévní mozkové příhodě, kteří podstoupili trombolýzu nebo mechanickou trombektomii nebo obě. Ve skutečnosti, protože tyto léčby jsou vysoce účinné, jsou-li aplikovány rychle, mohou zakrývat účinek vzdáleného ischemického kondicionování, je-li k němu podáváno navíc, takže je obtížné selektivně zkoumat jeho účinnost.

V předchozí klinické studii v jednom centru byla u pacientů s podezřením na akutní ischemickou cévní mozkovou příhodu během převozu do nemocnice, jako doplněk k trombolýze a před jejím podáním aplikována vzdálená ischemická per-kondice, indukovaná intermitentní ischemií horní části paže. Účinnost vzdálené ischemické kondice byla hodnocena měřením záchrany polostínu, konečné velikosti infarktu za 1 měsíc, růstu infarktu za 1 měsíc a vyhodnocením klinického výsledku po 3 měsících. Přestože celkové výsledky byly neutrální, pacienti léčení vzdálenou ischemickou perkondicionací vykazovali nižší skóre NIHSS a vyšší frekvenci TIA než kontroly, spolu s celkovým snížením rizika infarktu mozkové tkáně, což naznačuje rychle působící neuroprotektivní účinek; kromě toho bylo vzdálené ischemické kondicionování bezpečné a vysoce tolerovatelné. Posledně uvedené pozorování bylo také potvrzeno v RECAST, jednocentrické studii o snášenlivosti a proveditelnosti vzdáleného ischemického kondicionování aplikovaného na mírně symptomatické pacienty do 24 hodin od začátku mrtvice. Studie RECAST také prokázala zvýšené plazmatické hladiny HSP27 po 4 dnech v intervenční skupině, což naznačuje jeho možnou roli v neuroprotekci a indikuje HSP27 jako potenciální biomarker neuroprotekce11.

Na základě těchto pozorování zahájila organizace Italian Stroke Organization (ISO) Basic Science Network, což je celostátní síť, která podporuje translační výzkum akutní ischemické cévní mozkové příhody, multicentrický translační výzkumný program zaměřený na vzdálené ischemické kondicionování. Tento program umožnil předklinickou studii na zvířecím modelu experimentální ischemické cévní mozkové příhody a pilotní klinickou studii zahrnující pacienty s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou do 9 hodin od začátku cévní mozkové příhody, kteří nejsou způsobilí pro rekanalizační terapie.

Současné pokyny pro ischemickou cévní mozkovou příhodu doporučují trombolýzu do 4,5 hodiny a trombektomii do 6 hodin od začátku cévní mozkové příhody pro všechny způsobilé pacienty, ale také umožňují podávání rekanalizačních terapií po výše uvedeném časovém okně u vybraných pacientů, podle výsledků DAWN, DEFUSE a WAKE- Zkouška UP.

Studie DAWN (Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo) použila klinicko-radiologický nesoulad k výběru pacientů s okluzí velké přední cirkulační cévy pro mechanickou trombektomii 6 hodin až 24 hodin od posledního známého normálu. Studie DEFUSE 3 (Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution) použila nesoulad perfuzního jádra a maximální velikost jádra jako radiologická kritéria pro výběr pacientů s velkou okluzí přední cirkulace mezi 6 hodinami a 16 hodinami od poslední doby známé pro mechanickou trombektomii. Obě studie prokázaly celkový přínos ve funkčním výsledku po 90 dnech v podskupině pacientů v endovaskulární větvi, kteří byli léčeni mechanickou trombektomií > 6 hodin od začátku.

Do studie WAKE-UP (MRI-Guided Thrombollysis for Stroke with Unknown Time of Onset) byli zařazeni pacienti s cévní mozkovou příhodou při probuzení nebo s nejasným časem nástupu, u nichž se projevoval nesoulad MRI mezi abnormálním signálem na DWI a žádnými abnormalitami na FLAIR. Pacient si buď všiml příznaků mrtvice při probuzení, nebo nemohl uvést načasování nástupu příznaků kvůli neurologickým deficitům (např. afázie, anatrie, zmatenost); časový interval mezi pacientem byl naposledy znám jako dobrý a rozpoznání symptomů bylo > 4,5 hodiny (bez horního limitu), aby se vyloučili pacienti jinak způsobilí k trombolýze. Tato studie poskytla důkaz o přínosu trombolýzy do 4,5 hodiny od rozpoznání příznaků mrtvice.

Nakonec do studie EXTEND (trombolýza vedená perfuzním zobrazením až 9 hodin po nástupu mrtvice) byli zařazeni pacienti s mrtvicí počátkem mezi 4,5 hodinou a 9 hodinou a pacienti s mrtvicí při probuzení do 9 hodin od poloviny spánku, kteří měli zachránitelná mozková tkáň na perfuzním zobrazování. Tato studie prokázala, že trombolýza, prováděná mezi 4,5 a 9,0 hodinami po začátku cévní mozkové příhody nebo v době, kdy se pacient probudil s příznaky cévní mozkové příhody (pokud do 9 hodin od poloviny spánku), vedla k vyššímu procentu pacientů s žádnými nebo menšími neurologickými deficity než těm, kterým bylo podáváno placebo.

Tyto důkazy vedou k přehodnocení paradigmatu „čas je mozek“ a k většímu vědomí, že čas na ischemickém procesu je relativní: i když čím déle se léčba odkládá, tím horší je funkční výsledek, penumbrální transformace v nevratné poškození mozku v daném časovém intervalu se liší. ve vztahu k více faktorům. V této souvislosti je cílem této studie prozkoumat vzdálené ischemické kondicionování jako neuroprotektivní terapii u akutní ischemické cévní mozkové příhody v prodlouženém časovém okně 9 hodin od začátku iktu.

Primární cíl: posoudit, zda RIC plus standardní lékařská terapie, aplikovaná do 9 hodin od začátku ischemické cévní mozkové příhody, je lepší než samotná standardní lékařská terapie při dosahování časného neurologického zlepšení, definovaného jako procentuální změna na škále mrtvice National Institute of Health (NIHSS) mezi přijetím a 72 hodin po randomizaci u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou nezpůsobilých k rekanalizační léčbě.

Sekundární cíle:

• Vyhodnoťte proveditelnost intervence, tj. odhadněte podíl pacientů randomizovaných do aktivní větve studie, kteří úspěšně dokončili léčbu RIC
• Odhadněte další dopad terapie RIC na následující výsledky: časné neurologické zlepšení za 24 hodin a 48 hodin po randomizaci; neuroprotekce založená na biomarkerech krve a plazmy; stupeň postižení nebo závislosti v denních aktivitách po třech měsících hodnocený modifikovanou Rankinovou škálou

Uspořádání studie: Fáze II, prospektivní, blokově randomizovaná, multicentrická, otevřená, klinická studie porovnávající alokační poměr RIC plus standardní léčebná terapie 1:1 se standardní léčebnou terapií samotnou, u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou do 9 hodin od začátku iktu které nejsou kandidáty na trombolýzu a/nebo trombektomii. Primární nulovou hypotézou této studie je, že neexistuje žádný rozdíl v časném neurologickém zlepšení mezi RIC plus standardní léčebnou terapií a samotnou standardní léčebnou terapií.

Prostředí studie: Experimentální intervence bude provedena ve třech italských komplexních iktových centrech patřících akademickým nemocnicím ISO, zastoupeným ASST Monza-Ospedale San Gerardo di Monza (Università degli Studi di Milano-Bicocca), Azienda Ospedaliera Sant'Andrea ( Università degli Studi la Sapienza di Roma), Ospedale di Avezzano (Università degli Studi dell'Aquila).

Metody:

Experimentální intervence

1. Intervenční rameno: léčebné rameno RIC plus standardní léčebná terapie Vzdálené ischemické kondicionování bude aplikováno okamžitě po randomizaci na oddělení urgentního příjmu prostřednictvím standardní manžety krevního tlaku umístěné kolem neparetické paže. Protokol zahrnuje 4 cykly intermitentní ručně navozené ischemie horní končetiny, střídavě 5 minut nafukování (20 mmHg nad systolický krevní tlak) a 5 minut vyfukování.

   Pacienti randomizovaní ke vzdálenému ischemickému kondicionování také obdrží standardní lékařskou terapii (viz níže).

2. Kontrolní rameno: Samostatná standardní léčebná terapie Standardní léčebná terapie bude podána okamžitě po randomizaci na oddělení urgentního příjmu. Standardní léčebná terapie zahrnuje jednorázovou protidestičkovou terapii, buď aspirin podávaný v celkové dávce v rozmezí 100 až 300 mg denně ve dnech 1-5 a následovaný aspirinem 100 mg/den ve dnech 1-5 následovaný aspirinem 100 mg/den, nebo Clopidogrel 75 mg /den (dle uvážení ošetřujícího lékaře pacienta), pokud není indikována časná antikoagulace (např. fibrilace síní, mechanická srdeční chlopeň, hluboká žilní trombóza, plicní embolie, syndrom antifosfolipidových protilátek, hyperkoagulační stav) nebo duální protidestičková terapie (např. je přítomen časný karotický stenting).

Všichni pacienti dostanou standardní preventivní terapii hluboké žilní trombózy (DVT) spolu s vhodnou léčbou pro kontrolu krevního tlaku, glykemie a snížení cholesterolu.

Sběr dat

Pro každého vhodného pacienta zaznamená určený zkoušející následující údaje:

• Demografické údaje (věk, pohlaví, etnická příslušnost)
• Cerebrovaskulární rizikové faktory (hypertenze, diabetes, hyperlipidemie, fibrilace síní, předchozí cévní mozková příhoda nebo TIA, ischemická choroba srdeční, onemocnění periferních cév)
• Minulá lékařská/chirurgická anamnéza
• Léky před randomizací (antiagregancia, antikoagulancia, antihypertenziva, statiny)
• Stupnice National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) před randomizací, po 24, 48 a 72 hodinách
• Proveditelnost (podíl pacientů schopných ukončit RIC)
• Wong-Baker čelí stupnici hodnocení bolesti bezprostředně po RIC a 72 hodin po randomizaci
• CT-hlava při randomizaci a do 72 hodin od randomizace
• Etiologie podle klasifikace TOAST v době propuštění
• Postižení ve 3 měsících prostřednictvím upravené Rankinovy ​​stupnice
• Nežádoucí účinky po 3 měsících

Plazmatické biomarkery u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou: Odběr 7 ml periferní žilní krve bude proveden 24 hodin a 72 hodin po RIC.

• Hladiny mRNA HIF-la za 24 hodin. Celková RNA bude extrahována z plné krve a přepsána do cDNA. Bude provedena kvantitativní reverzní transkripční polymerázová řetězová reakce (HIF1a F, TCATCCAAG-GAGCCTTAACC; HIF-1a R, AAGCGACATAGGGGCAC) (Takara Bio, CA, USA). GAPDH bude vybrán jako housekeeping gen.
• Hladiny HSP27 v plazmě po 72 hodinách. Plazma bude získána centrifugací a skladována při -20 °C. HSP27 (lidský) bude kvantifikován pomocí soupravy pro kolorimetrický enzymový imunotest (ELISA) (Enzo Life Sciences, Roma, Itálie).

Délka studia

Šetření bude prováděno po dobu odhadem 3 let:

• Fáze 1. Administrativní a etické postupy: 10 měsíců
• Fáze 2. Délka zařazení pacienta: 18 měsíců.
• Fáze 3. Doba sledování: 3 měsíce od data randomizace.
• Fáze 4. Zámek databáze, statistická analýza a zpracování vědecké zprávy: 32-36 měsíců.
• Plánovaný začátek zápisu: po schválení Etickou komisí a obdržení podepsané smlouvy.

Uspořádání studie Toto je fáze II, prospektivní, blokově randomizovaná, multicentrická, otevřená, klinická studie porovnávající alokační poměr RIC plus standardní léčebná terapie 1:1 se standardní léčebnou terapií samotnou u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou do 9 hodin od mrtvice, které nejsou kandidáty na trombolýzu a/nebo trombektomii. Primární nulovou hypotézou je, že neexistuje žádný nebo jen zanedbatelný rozdíl v klinickém přínosu mezi vzdáleným ischemickým kondicionováním plus standardní léčebnou terapií a samotnou standardní léčebnou terapií.

Velikost vzorku Odhadovaná celková velikost vzorku 80 pacientů (40 pacientů v každé větvi) by měla poskytnout 80% sílu k detekci klinicky významného rozdílu 20 % (40 % v léčbě oproti 20 % v kontrolní větvi) ve střední procentuální změně v NIHSS po 72 hodinách, při uvažování standardní odchylky 30 %, při prahu oboustranné statistické významnosti p = 0,05, při použití Wilcoxon-Mann-Whitneyho testu.

Randomizace Randomizační seznam stratifikovaný podle středu bude vytvořen pomocí generátoru pseudonáhodných čísel. Výsledek randomizace bude doručen po zadání osobních údajů do webového formuláře.

Statistické metody Popisné analýzy budou provedeny pomocí klasifikace (počet a procenta) v kategoriálních proměnných a pomocí momentů a mediánů/kvartilů v numerických proměnných. Primární analýza účinku léčby na časné neurologické zlepšení bude analyzována pomocí Wilcoxon-Mann-Whitneyho testu. Sekundární analýza primárního výsledku bude provedena pomocí smíšené lineární regrese zahrnující léčbu a centra a nevyvážené důležité základní charakteristiky v případě, že jsou přítomny. Proveditelnost bude měřena odhadem podílu subjektů, které ukončí RIC, spolu s přesným 95% limitem spolehlivosti. Popis nežádoucích účinků bude uveden u všech randomizovaných subjektů. Zkoumaná populace bude ITT. Hranice pro statistickou významnost bude nastavena na 0,05, dvoustranná.