Клинические испытания по дистанционному ишемическому кондиционированию при остром ишемическом инсульте в течение 9 часов после начала заболевания у пациентов, которым противопоказана реканализация (TRICS-9)

Финансирование: Это исследование поддерживается грантом Министерства здравоохранения: PRIN 2017CY3J3W. Этот источник финансирования не играл никакой роли в разработке этого исследования и не будет играть никакой роли во время его проведения, анализа, интерпретации данных, составления отчета об исследовании или принятия решения о представлении результатов.

Актуальность: Дистанционное ишемическое кондиционирование представляет собой экспериментальную терапию, заключающуюся в преходящем ишемическом воздействии на определенный участок тела с целью повышения толерантности к ишемии в отдаленных органах за счет активации эндогенных защитных механизмов. Ишемическое пер-кондиционирование представляет собой сублетальную ишемию, применяемую во время продолжающейся вредной ишемии, тогда как ишемическое посткондиционирование представляет собой сублетальную ишемию, применяемую после возникновения вредной ишемии. Во многих поисковых одноцентровых доклинических исследованиях было доказано, что оба они обладают нейропротекторным действием в отношении ишемической ткани головного мозга. Хотя нейропротекторные механизмы остаются неясными, данные подтверждают роль как гуморальных, так и нейрональных факторов, таких как высвобождение аденозина, брадикинина и оксида азота в крови, активация нейрональной p-AKT и нескольких микроРНК; недавнее доклиническое исследование, проведенное на экспериментальной крысиной модели острого ишемического инсульта, также показало значительное повышение уровня мРНК HIF-1α через 24 часа после применения дистанционного ишемического кондиционирования, что свидетельствует о возможной нейропротекторной роли HIF-1α.

Дистанционное ишемическое кондиционирование представляет собой потенциальную трансляционную стратегию; однако, несмотря на то, что многие доклинические поисковые исследования выявили его нейропротекторный эффект, до сих пор было проведено лишь несколько клинических испытаний.

RESCUE BRAIN — это продолжающееся многоцентровое клиническое исследование дистанционного ишемического кондиционирования, применяемого в течение 6 часов после начала инсульта при перемежающейся ишемии нижних конечностей. Эффективность дистанционного ишемического кондиционирования оценивали путем измерения роста инфаркта головного мозга от исходного уровня до 24 часов с помощью последовательностей МРТ DWI и сравнения роста инфаркта головного мозга в когорте пациентов, получавших дистанционное ишемическое кондиционирование в сочетании со стандартной медикаментозной терапией, с таковой в когорте, получавшей стандартную медикаментозную терапию. терапия одна. Потенциальным ограничением этого исследования является включение пациентов с инсультом, которым был проведен либо тромболизис, либо механическая тромбэктомия, либо и то, и другое. На самом деле, поскольку эти методы лечения очень эффективны при быстром применении, они могут скрывать эффект отдаленного ишемического кондиционирования, если их вводить в дополнение к нему, что затрудняет выборочное исследование его эффективности.

В предыдущем одноцентровом клиническом исследовании дистанционное ишемическое пер-кондиционирование, вызванное перемежающейся ишемией плеча, применяли к пациентам с подозрением на острый ишемический инсульт во время транспортировки в больницу, в качестве дополнения к тромболизису и перед его введением. Эффективность дистанционной ишемической перкондиционирования оценивали путем измерения спасения полутени, конечного размера инфаркта через 1 месяц, роста инфаркта через 1 месяц и оценки клинического результата через 3 месяца. Хотя общие результаты были нейтральными, у пациентов, получавших дистанционную ишемическую перкондиционирования, были более низкие баллы по шкале NIHSS и более высокая частота ТИА, чем в контрольной группе, вместе с общим снижением риска инфаркта ткани головного мозга, что свидетельствует о быстродействующем нейропротекторном эффекте; кроме того, дистанционное ишемическое кондиционирование оказалось безопасным и хорошо переносимым. Последнее наблюдение также было подтверждено в RECAST, одноцентровом исследовании переносимости и осуществимости дистанционного ишемического кондиционирования, применяемого к пациентам с легкими симптомами в течение 24 часов после начала инсульта. Исследование RECAST также продемонстрировало повышенный уровень HSP27 в плазме через 4 дня в группе вмешательства, что предполагает его возможную роль в нейропротекции и указывает на то, что HSP27 является потенциальным биомаркером нейропротекции11.

Основываясь на этих наблюдениях, Итальянская организация по изучению инсульта (ISO), которая представляет собой общенациональную сеть, продвигающую трансляционные исследования острого ишемического инсульта, запустила многоцентровую программу трансляционных исследований по дистанционному ишемическому кондиционированию. Эта программа предусматривала доклиническое исследование на модели экспериментального ишемического инсульта на животных и пилотное клиническое исследование с участием пациентов с острым ишемическим инсультом в течение 9 часов после начала инсульта, которым не показана реканализационная терапия.

Текущие рекомендации по ишемическому инсульту рекомендуют тромболизис в течение 4,5 часов и тромбэктомию в течение 6 часов после начала инсульта для всех подходящих пациентов, но также разрешают проведение реканализации за пределами вышеупомянутого временного окна у отдельных пациентов, в соответствии с результатами DAWN, DEFUSE и WAKE- УП испытание.

В исследовании DAWN (Клиническое несоответствие в сортировке пробуждения и поздних инсультов, подвергшихся нейроинтервенции с Трево) использовалось клинико-радиологическое несоответствие для выбора пациентов с окклюзией крупных передних кровеносных сосудов для механической тромбэктомии через 6-24 часа после последнего известного нормального состояния. В исследовании DEFUSE 3 (Оценка визуализации диффузии и перфузии для понимания развития инсульта) несоответствие перфузии и максимальный размер ядра использовались в качестве рентгенологических критериев для отбора пациентов с обширной окклюзией переднего отдела кровообращения между 6 и 16 часами с момента последнего хорошо известного случая механической тромбэктомии. Оба исследования продемонстрировали общее улучшение функционального исхода через 90 дней в подгруппе пациентов с эндоваскулярной терапией, которым была проведена механическая тромбэктомия в течение более 6 часов после начала операции.

В исследование WAKE-UP (тромболизис под контролем МРТ при инсульте с неизвестным временем начала) были включены пациенты с инсультом при пробуждении или с неясным временем начала, а также пациенты с несоответствием МРТ между аномальным сигналом на DWI и отсутствием аномалий на FLAIR. Пациент либо заметил симптомы инсульта при пробуждении, либо не мог указать время появления симптомов из-за неврологического дефицита (например, афазия, анатрия, спутанность сознания); временной интервал между последним известным состоянием пациента и распознаванием симптомов составлял >4,5 часов (без верхнего предела), чтобы исключить пациентов, которым в противном случае был показан тромболизис. Это исследование предоставило доказательства пользы от тромболизиса в течение 4,5 часов после выявления симптомов инсульта.

Наконец, в исследование EXTEND (тромболизис под контролем перфузионной визуализации до 9 часов после начала инсульта) были включены пациенты с началом инсульта между 4,5 и 9 часами и пациенты с инсультом при пробуждении в течение 9 часов после середины сна, у которых ткань головного мозга, которую можно спасти при визуализации перфузии. Это исследование продемонстрировало, что тромболизис, проведенный между 4,5 и 9,0 часами после начала инсульта или в момент пробуждения пациента с симптомами инсульта (если в пределах 9 часов от середины сна), приводил к большему проценту пациентов с отсутствием неврологического дефицита или с незначительным неврологическим дефицитом, чем тех, кому давали плацебо.

Эти данные приводят к переосмыслению парадигмы «время — мозг», добавляя больше осознания того, что время на ишемический процесс относительно: хотя чем дольше откладывается лечение, тем хуже функциональный результат, трансформация полутени в необратимое повреждение головного мозга в течение заданного временного интервала варьируется. по отношению к множеству факторов. В этом контексте цель данного исследования состоит в том, чтобы изучить дистанционное ишемическое кондиционирование в качестве нейропротекторной терапии при остром ишемическом инсульте в расширенном временном окне 9 часов от начала инсульта.

Основная цель: оценить, превосходит ли RIC плюс стандартная медикаментозная терапия, применяемая в течение 9 часов после начала ишемического инсульта, по сравнению со стандартной медикаментозной терапией в достижении раннего неврологического улучшения, определяемого как процентное изменение по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS). между госпитализацией и 72 часами после рандомизации у пациентов с острым ишемическим инсультом, которым противопоказана реканализационная терапия.

Второстепенные цели:

• Оценить осуществимость вмешательства, т. е. оценить долю пациентов, рандомизированных в активную группу исследования, которые успешно завершили лечение RIC.
• Оцените дополнительное влияние терапии RIC на следующие исходы: раннее неврологическое улучшение через 24 часа и 48 часов после рандомизации; нейропротекция на основе биомаркеров крови и плазмы; степень инвалидности или зависимости в повседневной деятельности через три месяца, оцениваемая по модифицированной шкале Рэнкина

Дизайн исследования: Фаза II, проспективное, блочное рандомизированное, многоцентровое, открытое, клиническое исследование, сравнивающее соотношение распределения 1:1 RIC плюс стандартная медикаментозная терапия с только стандартной медикаментозной терапией, у пациентов с острым ишемическим инсультом в течение 9 часов после начала инсульта. которые не являются кандидатами на тромболизис и/или тромбэктомию. Первичная нулевая гипотеза этого исследования заключается в том, что нет никакой разницы в раннем неврологическом улучшении между RIC плюс стандартной медикаментозной терапией и только стандартной медикаментозной терапией.

Место проведения исследования: экспериментальное вмешательство будет проводиться в трех итальянских комплексных центрах лечения инсульта, принадлежащих академическим больницам, ассоциированным с ISO, в лице ASST Monza-Ospedale San Gerardo di Monza (Università degli Studi di Milano-Bicocca), Azienda Ospedaliera Sant'Andrea ( Università degli Studi la Sapienza di Roma), Ospedale di Avezzano (Университет дельи Студи дель Аквила).

Методы:

Экспериментальное вмешательство

1. Группа вмешательства: группа лечения RIC плюс стандартная медикаментозная терапия Дистанционное ишемическое кондиционирование будет применяться сразу после рандомизации в отделении неотложной помощи через стандартную манжету для измерения артериального давления, наложенную на непаретическую руку. Протокол включает 4 цикла перемежающейся ишемии верхних конечностей, индуцированной вручную, чередуя 5 минут надувания (на 20 мм рт. ст. выше систолического артериального давления) и 5 ​​минут сдувания.

   Пациенты, рандомизированные для дистанционного ишемического кондиционирования, также будут получать стандартную медикаментозную терапию (см. ниже).

2. Контрольная группа: Только стандартная медикаментозная терапия Стандартная медикаментозная терапия будет назначена сразу после рандомизации в отделении неотложной помощи. Стандартная медикаментозная терапия включает однократную антитромбоцитарную терапию, либо аспирин в общей дозе от 100 до 300 мг в день в 1-5 дни, а затем аспирин 100 мг/день в 1-5 дни, а затем аспирин 100 мг/день, или клопидогрель 75 мг. /день (на усмотрение лечащего врача пациента), если нет показаний к ранней антикоагулянтной терапии (например, мерцательная аритмия, механический клапан сердца, тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, синдром антифосфолипидных антител, состояние гиперкоагуляции) или двойная антитромбоцитарная терапия (например, раннее стентирование сонных артерий).

Все пациенты будут получать стандартную терапию для профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) вместе с соответствующим лечением для контроля артериального давления, гликемического контроля и снижения уровня холестерина.

Сбор информации

Для каждого подходящего пациента назначенный исследователь регистрирует следующие данные:

• Демография (возраст, пол, этническая принадлежность)
• Цереброваскулярные факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, фибрилляция предсердий, перенесенный инсульт или ТИА, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических сосудов)
• Прошлая медицинская / хирургическая история
• Лекарства до рандомизации (антиагреганты, антикоагулянты, антигипертензивные, статины)
• Шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS) до рандомизации, через 24 часа, 48 часов и 72 часа
• Осуществимость (доля пациентов, способных прекратить RIC)
• Вонг-Бейкер сталкивается со шкалой оценки боли сразу после RIC и через 72 часа после рандомизации.
• КТ головы при рандомизации и в течение 72 часов после рандомизации
• Этиология по классификации TOAST на момент выписки
• Инвалидность через 3 месяца по модифицированной шкале Рэнкина
• Нежелательные явления через 3 мес.

Плазменные биомаркеры у пациентов с острым ишемическим инсультом: забор 7 мл периферической венозной крови будет выполнен через 24 часа и 72 часа после RIC.

• Уровни мРНК HIF-1α через 24 часа. Суммарная РНК будет извлечена из цельной крови и транскрибирована в кДНК. Будет проведена количественная полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (HIF1a F, TCATCCAAG-GAGCCTTAACC; HIF-1a R, AAGCGACATAGTAGGGGCAC) (Takara Bio, Калифорния, США). GAPDH будет выбран в качестве гена домашнего хозяйства.
• Уровни HSP27 в плазме через 72 часа. Плазму получают центрифугированием и хранят при -20°С. HSP27 (человека) будет количественно определен с использованием набора для колориметрического иммуноферментного анализа (ELISA) (Enzo Life Sciences, Рим, Италия).

Продолжительность исследования

Расследование будет проводиться ориентировочно в течение 3 лет:

• Фаза 1. Административные и этические процедуры: 10 месяцев
• Фаза 2. Продолжительность набора пациентов: 18 месяцев.
• Фаза 3. Период наблюдения: 3 месяца с момента рандомизации.
• Фаза 4. Блокировка базы данных, статистический анализ и подготовка научного отчета: 32-36 месяцев.
• Планируемое начало набора: после одобрения Этическим комитетом и получения подписанного контракта.

Дизайн исследования Это фаза II, проспективное, блочное рандомизированное, многоцентровое, открытое клиническое исследование, сравнивающее соотношение распределения 1:1 RIC плюс стандартная медикаментозная терапия с только стандартной медикаментозной терапией у пациентов с острым ишемическим инсультом в течение 9 часов после начало инсульта, которые не являются кандидатами на тромболизис и/или тромбэктомию. Первичная нулевая гипотеза состоит в том, что нет или незначительна разница в клинической пользе между дистанционным ишемическим кондиционированием в сочетании со стандартной медикаментозной терапией и только стандартной медикаментозной терапией.

Размер выборки Предполагаемый общий размер выборки из 80 пациентов (по 40 пациентов в каждой группе) должен обеспечивать мощность 80 % для выявления клинически значимой разницы в 20 % (40 % в группе лечения против 20 % в контрольной группе) в медиане процентного изменения NIHSS через 72 часа, с учетом стандартного отклонения 30%, при двустороннем пороге статистической значимости p = 0,05 при использовании критерия Уилкоксона-Манна-Уитни.

Рандомизация Список рандомизации, стратифицированный по центру, будет создан с использованием генератора псевдослучайных чисел. Результат рандомизации будет предоставлен после ввода личных данных в веб-форму.

Статистические методы Описательный анализ будет проводиться с использованием классификации (число и проценты) в категориальных переменных и с использованием моментов и медиан/квартилей в числовых переменных. Первичный анализ влияния лечения на раннее неврологическое улучшение будет проанализирован с использованием теста Уилкоксона-Манна-Уитни. Вторичный анализ основного исхода будет проводиться с использованием смешанной линейной регрессии, включая лечение и центры, а также несбалансированные важные исходные характеристики, если они присутствуют. Осуществимость будет измеряться оценкой доли субъектов, прекративших RIC, вместе с точным доверительным интервалом 95%. Описание нежелательных явлений будет сообщено для всех рандомизированных субъектов. Исследуемая популяция будет ITT. Порог статистической значимости будет установлен на уровне 0,05, двусторонний.