Ensaio clínico sobre condicionamento isquêmico remoto em AVC isquêmico agudo dentro de 9 horas após o início em pacientes inelegíveis para terapias de recanalização (TRICS-9)

Financiamento: Este estudo é financiado por uma bolsa do Ministério da Saúde: PRIN 2017CY3J3W. Esta fonte de financiamento não teve nenhum papel no desenho deste estudo e não terá nenhum papel durante sua execução, análises, interpretação dos dados, relato do estudo ou decisão de enviar resultados

Introdução: O condicionamento isquêmico remoto é uma terapia experimental que consiste em uma isquemia transitória aplicada em um determinado local do corpo, com o objetivo de aumentar a tolerância isquêmica em órgãos distantes por meio da ativação de mecanismos protetores endógenos. O percondicionamento isquêmico é uma isquemia subletal aplicada enquanto uma isquemia prejudicial está em andamento, enquanto o pós-condicionamento isquêmico é uma isquemia subletal aplicada após a ocorrência de uma isquemia prejudicial. Ambos demonstraram ser neuroprotetores para o tecido cerebral isquêmico em muitos estudos pré-clínicos exploratórios de centro único. Embora os mecanismos neuroprotetores permaneçam indefinidos, as evidências suportam o papel de fatores humorais e neuronais, como a liberação de adenosina, bradicinina e óxido nítrico no sangue, a ativação do p-AKT neuronal e de vários miRNAs; um estudo pré-clínico recente, conduzido em modelo experimental de AVC isquêmico agudo em ratos, também mostrou níveis significativamente aumentados de mRNA do HIF-1α 24 horas após a aplicação do condicionamento isquêmico remoto, sugerindo um possível papel neuroprotetor do HIF-1α.

O condicionamento isquêmico remoto representa uma estratégia translacional potencial; no entanto, apesar de muitos estudos exploratórios pré-clínicos destacarem seu efeito neuroprotetor, apenas alguns ensaios clínicos foram conduzidos até agora.

O RESCUE BRAIN é um ensaio clínico multicêntrico em andamento sobre condicionamento isquêmico remoto aplicado dentro de 6 horas após o início do AVC por meio de isquemia intermitente de membro inferior. A eficácia do condicionamento isquêmico remoto foi avaliada medindo o crescimento do infarto cerebral desde a linha de base até 24 horas por meio de sequências MRI DWI e comparando o crescimento do infarto cerebral de uma coorte de pacientes tratados com condicionamento isquêmico remoto mais terapia médica padrão com a de uma coorte tratada com métodos médicos padrão terapia sozinha. Um limite potencial deste estudo é representado pela inclusão de pacientes com AVC que receberam uma ou ambas trombólise e trombectomia mecânica. De fato, como esses tratamentos são altamente eficazes se aplicados prontamente, podem ocultar o efeito do condicionamento isquêmico remoto quando administrados em adição a ele, dificultando a investigação seletiva de sua eficácia.

Em um ensaio clínico anterior em um único centro, o pré-condicionamento isquêmico remoto, induzido por isquemia intermitente do braço superior, foi aplicado a pacientes com suspeita de AVC isquêmico agudo durante o transporte para o hospital, como adjuvante da trombólise e antes de sua administração. A eficácia do pré-condicionamento isquêmico remoto foi avaliada medindo o salvamento penumbral, o tamanho final do infarto em 1 mês, o crescimento do infarto em 1 mês e avaliando o resultado clínico após 3 meses. Embora os resultados gerais tenham sido neutros, os pacientes tratados com pré-condicionamento isquêmico remoto apresentaram pontuações NIHSS mais baixas e maior frequência de AIT do que os controles, juntamente com uma redução geral no risco de infarto do tecido cerebral, sugerindo um efeito neuroprotetor de ação rápida; além disso, o condicionamento isquêmico remoto revelou-se seguro e altamente tolerável. A última observação também foi confirmada no RECAST, um estudo de centro único sobre a tolerabilidade e viabilidade do condicionamento isquêmico remoto aplicado a pacientes levemente sintomáticos dentro de 24 horas após o início do AVC. O estudo RECAST também demonstrou aumento dos níveis plasmáticos de HSP27 em 4 dias no grupo de intervenção, sugerindo seu possível papel na neuroproteção e indicando o HSP27 como um potencial biomarcador de neuroproteção11.

Com base nessas observações, a Rede de Ciência Básica da Italian Stroke Organization (ISO), que é uma rede nacional que promove pesquisas translacionais sobre AVC isquêmico agudo, lançou um programa multicêntrico de pesquisa translacional sobre condicionamento isquêmico remoto. Este programa forneceu um estudo pré-clínico em modelo animal de AVC isquêmico experimental e um ensaio clínico piloto envolvendo pacientes com AVC isquêmico agudo dentro de 9 horas após o início do AVC que não são elegíveis para terapias de recanalização.

As diretrizes atuais para AVC isquêmico recomendam trombólise dentro de 4,5 horas e trombectomia dentro de 6 horas após o início do AVC para todos os pacientes elegíveis, mas também permitem a administração de terapias de recanalização além da janela de tempo acima mencionada em pacientes selecionados, de acordo com os resultados de DAWN, DEFUSE e WAKE- julgamento UP.

O estudo DAWN (Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo) usou mismatch clínico-radiológico para selecionar pacientes com oclusão de grande vaso de circulação anterior para trombectomia mecânica 6 horas a 24 horas desde o último tempo conhecido normal. O estudo DEFUSE 3 (Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution) usou a incompatibilidade do núcleo de perfusão e o tamanho máximo do núcleo como critérios radiológicos para selecionar pacientes com grande oclusão da circulação anterior entre 6 horas e 16 horas desde a última vez conhecida para trombectomia mecânica. Ambos os estudos demonstraram um benefício geral no resultado funcional em 90 dias no subgrupo de pacientes no braço endovascular que foram tratados com trombectomia mecânica > 6 horas desde o início.

O estudo WAKE-UP (MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset) recrutou pacientes com AVC ao acordar ou com hora incerta de início, e que apresentaram incompatibilidade de MRI entre sinal anormal no DWI e nenhuma anormalidade no FLAIR. O paciente notou sintomas de AVC ao acordar ou não pôde relatar o momento do início dos sintomas devido a déficits neurológicos (p. afasia, anatria, confusão); o intervalo de tempo entre o último paciente conhecido por estar bem e o reconhecimento dos sintomas foi > 4,5 horas (sem limite superior) para excluir pacientes de outra forma elegíveis para trombólise. Este estudo forneceu evidências de benefício da trombólise dentro de 4,5 horas após o reconhecimento dos sintomas do AVC.

Finalmente, o estudo EXTEND (Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke) recrutou pacientes com início do AVC entre 4,5 horas e 9 horas e aqueles com AVC ao despertar até 9 horas após o início do sono, que tiveram tecido cerebral recuperável em imagens de perfusão. Este estudo demonstrou que a trombólise, realizada entre 4,5 e 9,0 horas após o início do AVC ou no momento em que o paciente acordou com sintomas de AVC (se dentro de 9 horas do ponto médio do sono), resultou em uma porcentagem maior de pacientes sem ou com déficits neurológicos menores do que aqueles que receberam placebo.

Essas evidências levam a repensar o paradigma "tempo é cérebro", agregando maior consciência de que o tempo do processo isquêmico é relativo: embora quanto mais demorado o tratamento, pior o resultado funcional, varia a transformação penumbral em lesão cerebral irreversível dentro de um determinado intervalo de tempo em relação a múltiplos fatores. Neste contexto, o objetivo deste estudo é explorar o condicionamento isquêmico remoto como terapia neuroprotetora no AVC isquêmico agudo dentro de uma janela de tempo estendida de 9 horas após o início do AVC.

Objetivo primário: avaliar se RIC mais terapia médica padrão, aplicada dentro de 9 horas após o início do AVC isquêmico, é superior à terapia médica padrão sozinha na obtenção de melhora neurológica precoce, definida como a variação percentual na escala de AVC do National Institute of Health (NIHSS) entre a admissão e 72 horas após a randomização, em pacientes com AVC isquêmico agudo inelegíveis para terapias de recanalização.

Objetivos secundários:

• Avalie a viabilidade da intervenção, ou seja, estime a proporção de pacientes randomizados para o braço ativo do estudo que completam com sucesso o tratamento RIC
• Estimar o impacto adicional da terapia RIC nos seguintes resultados: melhora neurológica precoce em 24 horas e 48 horas após a randomização; neuroproteção baseada em biomarcadores de sangue e plasma; grau de incapacidade ou dependência nas atividades diárias aos três meses avaliado pela Escala de Rankin modificada

Desenho do estudo: Fase II, prospectivo, randomizado em bloco, multicêntrico, aberto, ensaio clínico comparando com uma proporção de alocação de 1:1 RIC mais terapia médica padrão para terapia médica padrão isoladamente, em pacientes com AVC isquêmico agudo dentro de 9 horas após o início do AVC que não são candidatos à trombólise e/ou trombectomia. A principal hipótese nula deste estudo é que não há diferença na melhora neurológica precoce entre RIC mais terapia médica padrão e terapia médica padrão sozinha.

Cenário do estudo: A intervenção experimental será realizada em três Centros Completos de AVC italianos pertencentes a hospitais acadêmicos associados à ISO, representados por ASST Monza-Ospedale San Gerardo di Monza (Università degli Studi di Milano-Bicocca), Azienda Ospedaliera Sant'Andrea ( Università degli Studi la Sapienza di Roma), Ospedale di Avezzano (Università degli Studi dell'Aquila).

Métodos:

Intervenção Experimental

1. Braço de intervenção: braço de tratamento RIC mais terapia médica padrão O condicionamento isquêmico remoto será aplicado imediatamente após a randomização no Departamento de Emergência, por meio de um manguito de pressão arterial padrão colocado ao redor do braço não parético. O protocolo inclui 4 ciclos de isquemia intermitente de membro superior induzida manualmente, alternando 5 minutos de insuflação (20mmHg acima da pressão arterial sistólica) e 5 minutos de desinsuflação.

   Os pacientes randomizados para condicionamento isquêmico remoto também receberão terapia médica padrão (veja abaixo).

2. Braço de controle: Apenas terapia médica padrão A terapia médica padrão será administrada imediatamente após a randomização no Departamento de Emergência. A terapia médica padrão compreende terapia antiplaquetária única, ou aspirina administrada em uma dose total variando entre 100 a 300 mg por dia nos dias 1-5 e seguida de aspirina 100mg/dia nos dias 1-5, seguida de aspirina 100mg/dia, ou Clopidogrel 75mg /dia (a critério do médico assistente do paciente), a menos que haja indicação de anticoagulação precoce (p. fibrilação atrial, válvula cardíaca mecânica, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, síndrome do anticorpo antifosfolípide, estado de hipercoagulabilidade) ou terapia antiplaquetária dupla (p. stent carotídeo precoce) está presente.

Todos os pacientes receberão terapia padrão de prevenção de trombose venosa profunda (TVP) juntamente com tratamento adequado para controle da pressão arterial, controle glicêmico e redução do colesterol.

Coleção de dados

Para cada paciente elegível, os seguintes dados serão registrados por um investigador designado:

• Dados demográficos (idade, gênero, etnia)
• Fatores de risco cerebrovasculares (hipertensão, diabetes, hiperlipidemia, fibrilação atrial, acidente vascular cerebral anterior ou AIT, doença cardíaca isquêmica, doença vascular periférica)
• Histórico médico/cirúrgico passado
• Medicamentos antes da randomização (antiplaquetários, anticoagulantes, anti-hipertensivos, estatinas)
• National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) antes da randomização, às 24h, 48h e 72h
• Viabilidade (proporção de pacientes capazes de encerrar o RIC)
• Wong-Baker enfrenta escala de classificação de dor imediatamente após RIC e 72h após randomização
• Cabeça de TC na randomização e dentro de 72h após a randomização
• Etiologia de acordo com a classificação TOAST no momento da alta
• Incapacidade aos 3 meses através da Escala de Rankin modificada
• Eventos adversos em 3 meses

Biomarcadores plasmáticos em pacientes com AVC isquêmico agudo: A coleta de 7 mL de sangue venoso periférico será realizada 24h e 72h após o CIR.

• Níveis de mRNA de HIF-1α em 24 horas. O RNA total será extraído do sangue total e transcrito em cDNA. Será realizada reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa quantitativa (HIF1a F, TCATCCAAG-GAGCCTTAACC; HIF-1a R, AAGCGACATATAGTAGGGGCAC) (Takara Bio, CA, EUA). GAPDH será escolhido como o gene de manutenção.
• Níveis plasmáticos de HSP27 em 72 horas. O plasma será obtido por centrifugação e armazenado a -20°C. HSP27 (humano) será quantificado usando um kit colorimétrico de imunoensaio enzimático (ELISA) (Enzo Life Sciences, Roma, Itália).

Duração do estudo

A investigação será conduzida por uma duração estimada de 3 anos:

• Fase 1. Procedimentos administrativos e éticos: 10 meses
• Fase 2. Duração da inscrição do paciente: 18 meses.
• Fase 3. Período de acompanhamento: 3 meses a partir da data de randomização.
• Fase 4. Bloqueio da base de dados, análise estatística e produção de um relatório científico: 32-36 meses.
• Início previsto da inscrição: mediante aprovação da Comissão de Ética e receção do contrato assinado.

Desenho do estudo Este é um ensaio clínico de fase II, prospectivo, randomizado em bloco, multicêntrico, aberto, comparando com uma proporção de alocação de 1:1 RIC mais terapia médica padrão para terapia médica padrão isoladamente, em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo dentro de 9 horas de início do AVC que não são candidatos a trombólise e/ou trombectomia. A hipótese nula primária é que não há diferença ou é insignificante no benefício clínico entre condicionamento isquêmico remoto mais terapia médica padrão e terapia médica padrão sozinha.

Tamanho da amostra Um tamanho de amostra total estimado de 80 pacientes (40 pacientes em cada braço) deve render 80% de poder para detectar uma diferença clinicamente significativa de 20% (40% no tratamento vs. 20% no braço de controle) na variação percentual mediana em NIHSS em 72 horas, considerando desvio padrão de 30%, com limite de significância estatística bilateral de p = 0,05, quando utilizado o teste de Wilcoxon-Mann-Whitney.

Randomização Uma lista de randomização estratificada por centro será produzida usando um gerador de números pseudoaleatórios. O resultado da randomização será entregue após a entrada dos dados pessoais em um formulário web.

Métodos estatísticos Serão realizadas análises descritivas utilizando classificação (número e porcentagens) nas variáveis ​​categóricas e utilizando momentos e medianas/quartis nas variáveis ​​numéricas. A análise primária do efeito do tratamento na melhora neurológica precoce será analisada usando um teste de Wilcoxon-Mann-Whitney. Uma análise secundária sobre o desfecho primário será realizada usando uma regressão linear mista, incluindo tratamento e centros e características basais importantes desequilibradas, caso estejam presentes. A viabilidade será medida estimando a proporção de indivíduos que encerram o RIC, juntamente com um limite de confiança exato de 95%. A descrição dos eventos adversos será relatada para todos os indivíduos randomizados. A população examinada será ITT. O limite para significância estatística será definido em 0,05, bicaudal.