营养补充和肺康复对HF和COPD临床状态的影响

心脏衰竭

心力衰竭 (HF) 是任何损害心脏充盈或射血能力的结构或功能异常的复杂综合征结果。 (1, 2)。

慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺病 (COPD) 是一种进行性、全身性和多器官疾病，具有结构和功能改变，主要发生在肺部。 它的特点是气流逐渐受限，作为对与慢性炎症相关的气流污染、吸烟、生物质等外部因素的反应。 (3).

流行病学

心血管疾病是全世界死亡的主要原因 (4)； HF 患病率在发达国家从 1-2% 上升到 70 岁以上的 10%。

COPD 是一种重要的全球负荷，影响着 6 亿多人，相当于全世界所有死因的 5% (5)。

慢性阻塞性肺病和心力衰竭

COPD与HF相互关联，具有相同的危险因素和致病机制。 它们随着时间的推移而增长，并且由于多种因素而成为流行病。 心血管疾病在慢性阻塞性肺病中起着至关重要的作用，30%到50%的死亡是因为它们；其中最重要的一项是 HF。 COPD 患者发展为 HF 的风险是其三倍 (6)，并且在他们之间，再入院和死亡的风险高于没有 HF 的患者 (7)。

营养补充

β-羟基-β-甲基丁酸 (HMB) HMB 是一种亮氨酸代谢物，是一种支链氨基酸，在肌肉和肝脏中发生的肌肉蛋白质替代和内源子生产中具有常规作用。 变化的第一阶段是通过亮氨酸转氨基为 KIC，发生在肌肉细胞的线粒体和胞质溶胶中。 在线粒体中，KIC 氧化成异戊二酰辅酶 A，随后通过其他代谢过程产生 3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A (HMG-CoA)。 大约 90% 的 KIC 在肝线粒体中氧化成等变辅酶 A，最后是乙酰乙酸和乙酰辅酶 A。 而最后 10% 的氧化物在细胞胞质溶胶中变成 HMB (8-10)。

补充 HMB

HMB 具有营养作用；每日补充在蛋白质合成中具有抗分解代谢作用，增加肌肉质量并减少成年期的肌肉损伤。

几项研究评估了单独或联合补充 HMB 对肌肉功能、力量、死亡率和无关病理学的影响 (11)。 最近，在 Wu 等人对随机临床试验进行的方法分析和系统评价中。评估 HMB 给药对患有病症的 65 岁成年期的身体组成和肌肉力量的影响。 该研究包括至少八周以 3 毫克剂量补充 HMB，以增加肌肉力量和功能 (12)。 Stout 等人评估了在 75 岁以上的老年人中补充 Ca-HMB 进行或不进行阻力运动，在一项初步研究中，他们进行了 2 个阶段：第一个阶段（不运动）补充 3g CaHMB 与安慰剂第二种（有阻力运动）有和没有补充。 他们观察到，长期补充具有更好的益处，无需运动即可增加瘦体重、力量、质量和功能性肌肉。 在这项研究中，他们表明运动与补充相结合没有协同效应 (10)。

瓜氨酸-精氨酸 瓜氨酸的主要前体是谷氨酰胺，占精氨酸从头合成总量的 60% (13)。 瓜氨酸被释放到门静脉循环中，因为肠细胞没有琥珀酸精氨酸合酶。 肝脏在正常肝功能中吸收一个量并进入全身循环，最后由肾脏转化为精氨酸 (14)。 该补充剂是一种有效的营养药物，有助于恢复不同人群的精氨酸代谢 (14, 15)。

瓜氨酸被认为是一种安全的补充剂 (16)，最大摄入量为 15 克/天，精氨酸为 13 克/天 (17, 18)。 健康个体的血液浓度为 40 µmol/L (19)。 L瓜氨酸比补充L-精氨酸更有效地增加L精氨酸的浓度；这是一种氨基酸，是氧化氮 (ON) (20) 合成的内源性前体。

不同的补充研究显示粘附细胞和白细胞活化减少，以及内皮功能改善 (21)。 此外，在更健康的受试者中，它与更少的肌肉疲劳、更好的 VO2 和运动耐力有关。 (22) 在一项针对健康受试者的随机临床试验 (RCT) 中，他们接受了瓜氨酸的口服补充，结果显示 12 小时内氮平衡增加了 57%。 在 (17) 之后

肺康复

肺康复和物理治疗是非药物治疗的重要组成部分，对于HF和COPD，指南的治疗推荐肺康复或物理治疗，以提高运动耐量、骨骼肌和呼吸肌功能，以及生活质量。患者 (23, 24)。 另一方面，已经证明肺康复和物理治疗对患者的住院率和死亡率有好处。

Ancanfora 等人在一项随机临床试验中评估心衰患者心血管训练的效果。 该计划包括阻力活动和腹部锻炼，具体取决于每位患者的临床特征，随后进行了 4 周，从而改善了过度运动耐受性、O2 最大消耗量和通气阈值 (25)。 同样，Keteyian 等人评估了具有左心室射血分数的 HF 患者通过体育锻炼产生的生理适应。 还降低了临床结果的效果和安全性，随后进行了 2-5 周，它包括步行和使用静态自行车等阻力训练 20-30 分钟 (23)。 他们得出的结论是，这项运动是安全的，可以改善健康状况和运动能力。 O'connor 等人评估了定期有氧运动（自行车、跑步机）对 HF 患者的影响加上习惯性护理，随后 30 个月，他们观察到死亡率和住院率下降 (26)。

此外，在慢性阻塞性肺病患者中也发现了益处； Petersen 等人在七周后表明，每周两次的阻力训练提高了运动耐力并减少了蛋白质的快速降解 (27)。 然而，HF 和 COPD 患者并没有具体说明运动类型及其持续时间的指南，或者是否与营养补充有协同作用以及临床阶段的影响。

总体目标：

与未接受营养补充或肺康复的受试者相比，评估营养补充和肺康复对 HF 和 COPD 患者临床状态的影响。

具体的目标

与接受基于指南治疗的非药物治疗的受试者相比，评估肺康复和补充剂对 COPD 和 HF 患者身体成分的影响。

与接受基于指南治疗的非药物治疗的受试者相比，评估肺康复和补充剂对 COPD 和 HF 患者运动耐量的影响。

与接受基于指南治疗的非药物治疗的受试者相比，评估肺康复和补充剂对 COPD 和 HF 患者肺功能的影响。

与接受基于指南治疗的非药物治疗的受试者相比，评估肺康复和补充剂对 COPD 和 HF 患者内皮功能的影响。

与接受基于指南治疗的非药物治疗的受试者相比，评估肺康复和补充剂对 COPD 和 HF 患者肌肉功能的影响。

与接受基于指南治疗的非药物治疗的受试者相比，评估肺康复和补充剂对 COPD 和 HF 患者认知功能的影响。

与接受基于指南治疗的非药物治疗的受试者相比，评估了 COPD 和 HF 患者营养补充和肺康复对预后的影响。

假设 接受营养补充和肺康复的 HF 和 COPD 受试者比未接受营养补充或肺康复的受试者具有更好的临床状态。

方法

设计研究：

随机临床试验

研究人群：

心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病患者的诊断统计分析

如果是分类变量，描述性分析将以频率和百分比的形式出现，如果变量是连续的且符合正态分布，则描述性分析将以均值和标准差的形式出现；如果不是，它将报告为中位数和百分位数 (25-75)。 正态分布将通过 Shapiro-Wilk 检验进行评估。

在研究开始时，我们将比较两组以确定统计显着性差异。 X2 将在分类变量中运行，并在具有正态分布的连续变量中运行独立的 t 研究检验，如果不是，则将运行 U de Mann Whitney。

为了确定研究组之间的差异，如果变量具有正态分布，将重复进行方差测量分析。 否则，将进行 Friedman 检验。 McNemar 将用于分类变量。 此外，组间随学生时间的变化将服从正态分布；否则，Wilcoxon 就完蛋了。

Alpha 类型错误：它被认为具有统计显着性 p<0.05

样本量 100 名患者的简单大小空间，如果获得事先同意，每组将包括 25 名受试者，并且他们符合纳入标准。

程序 参与邀请 所有完成纳入标准的患者都将被邀请参加该方案。 他们应被告知研究、治疗可能的风险和益处，以及如果患者愿意随时可以退出研究的可能性。 那些接受参与的人将被列入名单，然后随机分配到不同的治疗组。

治疗组的分配 分配顺序将在网站 http://www.randomization.com 中生成； 因此，患者将被分配到以下一组：1) 对照组 2) 肺康复 3) 肺康复组加 β-羟基β-甲基丁酸 (HMB) (4g) 4) 肺康复组加瓜氨酸 (4g) ). 心脏病专家、营养师、物理治疗师将对分配的小组治疗视而不见。

基线评估 在第一次评估期间，将分配临床阶段，并进行下一次评估：肺功能、内皮功能、运动耐量、功能等级、体征和症状。 通过生物电阻抗、生化测试、营养学、握力等人体测量和身体成分指标进行随访 所有患者，无论组别，都将进行为期三个月的随访。 一开始，6 周后，最后是三个月。

生存随访将在治疗开始两年后进行