Efecto de la Suplementación Nutricional y la Rehabilitación Pulmonar en el Estado Clínico de la IC y la EPOC

Insuficiencia cardiaca

La Insuficiencia Cardiaca (IC) es un síndrome complejo consecuencia de cualquier anormalidad estructural o funcional que deteriore la capacidad de llenado o expulsión del corazón. (1, 2).

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad progresiva, sistémica y multiorgánica con cambios estructurales y funcionales, principalmente en los pulmones. Se caracteriza por una limitación progresiva del flujo de aire como respuesta a factores externos como la contaminación del flujo de aire, el tabaquismo, la biomasa, que se asocian con la inflamación crónica. (3).

Epidemiología

La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte a nivel mundial (4); La prevalencia de IC va del 1-2% en países desarrollados y aumenta al 10% en mayores de 70 años.

La EPOC es una carga global importante que afecta a más de 600 millones de personas, lo que corresponde al 5 % de todas las causas de muerte en todo el mundo (5).

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardíaca

La EPOC y la IC están relacionadas entre sí, compartiendo los mismos factores de riesgo y mecanismos patogénicos. Van creciendo en el tiempo y son enfermedades epidémicas por múltiples factores. Las enfermedades cardiovasculares tienen un papel esencial en la EPOC, del 30 al 50% de las muertes son a causa de ellas; uno de los más importantes es HF. Los pacientes con EPOC tienen tres veces más riesgo de desarrollar IC (6), y entre ellos, el riesgo de reingreso hospitalario y muerte es mayor que aquellos sin IC (7).

Suplementación Nutricional

β-hidroxi-β-metilbutirato (HMB) El HMB es un metabolito de la leucina, es un aminoácido de cadena ramificada y un potente habitual en la sustitución de proteínas musculares y la subproducción de endógenos que se produce en los músculos y el hígado. La primera etapa del cambio es a través de la transaminación de la leucina a KIC, que ocurre en la mitocondria y el citosol de la célula muscular. En la mitocondria, la KIC se oxida a isovaril-CoA, posteriormente, por otros procesos metabólicos, produce 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA). Aproximadamente el 90% de las KIC se oxidan a isovaril CoA en la mitocondria hepática, por último, acetoacetato y Acetil-CoA. Mientras que el último 10% se oxida a HMB en el citosol celular (8-10).

Suplementación con HMB

HMB desarrolla un papel nutricional; la suplementación diaria tiene un efecto anticatabólico en la síntesis proteica, aumentando la masa muscular y disminuyendo el daño muscular en la edad adulta.

Varios estudios evalúan los efectos de la suplementación con HMB, aislada o combinada, en la funcionalidad muscular, fuerza, mortalidad e indiferentes patologías(11). Recientemente, en un análisis de metanfetamina y una revisión sistémica de ensayos clínicos aleatorizados realizados por Wu et al. evaluar el efecto de la administración de HMB sobre la composición corporal y fuerza muscular en adultos mayores de 65 años con patologías. El estudio incluye la suplementación de HMB en dosis de 3 mg durante al menos ocho semanas para aumentar la fuerza muscular y la funcionalidad (12). La suplementación con Ca-HMB con o sin ejercicio de resistencia en mayores de 75 años fue evaluada por Stout et al., en un estudio piloto, realizaron 2 fases: la primera (sin ejercicio) suplementación con 3g de CaHMB vs placebo y el segundo (con ejercicio de resistencia) con y sin suplementación. Observaron que la suplementación a largo plazo tiene mejores beneficios y aumenta la masa magra, la fuerza, la calidad y el músculo funcional sin ejercicio. En este estudio, demostraron que no existe un efecto sinérgico con el ejercicio combinado con la suplementación (10).

Citrulina-arginina El principal precursor de la citrulina es la glutamina, que representa el 60% de la síntesis total de arginina de novo (13). La citrulina se libera a la circulación portal porque los enterocitos no tienen la succinato arginina sintasa. El hígado absorbe una cantidad en una función hepática normal y pasa a la circulación sistémica y finalmente es transformada por el riñón en arginina (14). La suplementación es un potente nutriente-fármaco que ayuda a restaurar el metabolismo de la arginina en diferentes poblaciones (14, 15).

La citrulina se considera un suplemento seguro (16) con un consumo máximo de 15 g/día y 13 g/día de arginina (17, 18). Los niveles en sangre en un individuo sano son de 40 µmol/L (19). L citrulina aumenta la concentración de L arginina de manera más eficiente que la suplementación de L-arginina; este es un aminoácido endógeno precursor de la síntesis de óxido nítrico (ON) (20).

Diferentes estudios con suplementación muestran una reducción de células de adhesión y activación leucocitaria, así como una mejora en la función endotelial (21). Además, en sujetos más saludables, se ha asociado con menor fatiga muscular, mejor VO2 y tolerancia al ejercicio. (22) En un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con sujetos sanos, donde recibieron suplementación oral con citrulina, mostraron un aumento del 57% del balance de nitrógeno a las 12 hrs. después (17)

Rehabilitación pulmonar

La rehabilitación pulmonar y la fisioterapia son componentes esenciales del tratamiento no farmacológico, para la IC y la EPOC, las guías de tratamiento recomiendan la rehabilitación pulmonar o fisioterapia, para mejorar la tolerancia al ejercicio, la función muscular esquelética y respiratoria, así como la calidad de vida de los pacientes. los pacientes (23, 24). Por otro lado, se ha demostrado que la rehabilitación pulmonar y la fisioterapia tienen beneficios en el número de hospitalizaciones y mortalidad de los pacientes.

Ancanfora et al., en un ensayo clínico aleatorizado evalúan el efecto del entrenamiento cardiovascular en pacientes con IC. El programa consta de actividades de resistencia y ejercicios abdominales, dependiendo de las características clínicas de cada paciente, se siguieron durante cuatro semanas, resultando en una mejora de la tolerancia al sobreejercicio, consumos máximos de O2 y umbral ventilatorio (25). De igual forma, Keteyian et al., evaluaron la adaptación fisiológica resultante del entrenamiento físico en pacientes con IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo. También redujo los efectos y seguridad en los resultados clínicos, tuvo un seguimiento de 2-5 semanas, consiste en ejercicios de resistencia como la caminata y el uso de la bicicleta estática por 20-30 minutos (23). Concluyen que el ejercicio fue seguro y mejora el estado de salud, la capacidad de ejercicio. O´connor et al., evaluaron los efectos de un ejercicio aeróbico regular (bicicleta, cinta rodante) en pacientes con IC más los cuidados habituales, seguido de 30 meses, observaron que disminuye la mortalidad y la hospitalización (26).

Además, también se han observado beneficios en pacientes con EPOC; Petersen et al., después de siete semanas, muestran que los ejercicios de fuerza dos veces por semana mejoraron la tolerancia al ejercicio y disminuyeron la degradación rápida de las proteínas (27). Sin embargo, los pacientes con IC y EPOC no cuentan con guías que especifiquen el tipo de ejercicio así como la duración del mismo, o si existe un efecto sinérgico con la suplementación nutricional y cuál es el impacto sobre la etapa clínica.

Objetivo general:

Evaluar el efecto de la suplementación nutricional y rehabilitación pulmonar sobre el estado clínico de pacientes con IC y EPOC en comparación con aquellos sujetos que no reciben suplementación nutricional ni rehabilitación pulmonar.

Objetivos específicos

Evaluar el efecto de la rehabilitación pulmonar y la suplementación sobre la composición corporal en pacientes con EPOC e IC en comparación con aquellos sujetos que reciben tratamiento no farmacológico basado en las guías de tratamiento.

Evaluar el efecto de la rehabilitación pulmonar y la suplementación sobre la tolerancia al ejercicio en pacientes con EPOC e IC en comparación con aquellos sujetos que reciben tratamiento no farmacológico basado en las guías de tratamiento.

Evaluar el efecto de la rehabilitación pulmonar y la suplementación sobre la función pulmonar en pacientes con EPOC e IC en comparación con aquellos sujetos que reciben tratamiento no farmacológico basado en las guías de tratamiento.

Evaluar el efecto de la rehabilitación pulmonar y la suplementación sobre la función endotelial en pacientes con EPOC e IC en comparación con aquellos sujetos que reciben tratamiento no farmacológico basado en las guías de tratamiento.

Evaluar el efecto de la rehabilitación pulmonar y la suplementación sobre la función muscular en pacientes con EPOC e IC en comparación con aquellos sujetos que reciben tratamiento no farmacológico basado en las guías de tratamiento.

Evaluar el efecto de la rehabilitación pulmonar y la suplementación sobre la función cognitiva en pacientes con EPOC e IC en comparación con aquellos sujetos que reciben tratamiento no farmacológico basado en las guías de tratamiento.

Evaluó el efecto de la suplementación nutricional y la rehabilitación pulmonar sobre el pronóstico en pacientes con EPOC e IC en comparación con aquellos sujetos que reciben tratamiento no farmacológico basado en las guías de tratamiento.

Hipótesis Los sujetos con IC y EPOC que reciben suplemento nutricional y rehabilitación pulmonar tendrán un mejor estado clínico que aquellos que no reciben suplemento nutricional ni rehabilitación pulmonar.

Metodología

Estudio de diseño:

Ensayo clínico aleatorizado

Población de estudio:

Pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca y Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaAnálisis Estadístico

El análisis descriptivo estará presente como frecuencia y porcentaje si las variables categóricas y media y desviación estándar si la variable es continua con una distribución normal; si no, se informará como mediana y percentiles (25-75). La distribución de normalidad se evaluará a través de una prueba de Shapiro-Wilk.

Al comienzo del estudio, compararemos ambos grupos para determinar las diferencias de significación estadística. Se ejecutará X2 en variables categóricas y una prueba de estudio t independiente en variables continuas con distribución normal, en caso contrario se ejecutará U de Mann Whitney.

Para identificar las diferencias entre grupos a lo largo del estudio, se realizarán análisis repetidos de medidas de varianza si la variable tiene una distribución normal. En caso contrario, se realizarán pruebas de Friedman. McNemar se hará para variables categóricas. Además, los cambios entre grupos a lo largo del tiempo del alumno se realizarán con una distribución normal; de lo contrario, se hará Wilcoxon.

Error tipo alfa: se consideró como significancia estadística una p<0,05

Tamaño de la muestra Un espacio de tamaño simple de 100 pacientes, se incluirán 25 sujetos por grupo si se obtiene el consentimiento previo y cumplen los criterios de inclusión.

Procedimientos Invitación a participar Todos los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión serán invitados al protocolo. Se les informará sobre el estudio, los posibles riesgos y beneficios del tratamiento, y la posibilidad de abandonar el estudio en cualquier momento si los pacientes así lo desean. Aquellos que acepten participar serán inscritos en una lista y luego aleatorizados en diferentes grupos de tratamiento.

Asignación a los grupos de tratamiento La secuencia de asignación se generará en el sitio http://www.randomization.com; por lo tanto, los pacientes serán asignados a uno de los siguientes grupos: 1) grupo de control 2) rehabilitación pulmonar 3) grupo de rehabilitación pulmonar más beta-hidroxi beta-metilbutírico (HMB) (4g) 4) grupo de rehabilitación pulmonar más Citrulina (4g ). El cardiólogo, el nutricionista, el fisioterapeuta, estarán cegados a los tratamientos grupales de asignación.

Evaluación basal Durante la primera evaluación se asignará el estadio clínico y se realizarán las siguientes valoraciones: función pulmonar, función endotelial, tolerancia al ejercicio, clase funcional, signos y síntomas. Indicadores antropométricos y de composición corporal por bioimpedancia eléctrica, prueba bioquímica, dietética, fuerza de prensión. Visitas posteriores Todos los pacientes, sin importar el grupo, tendrán un seguimiento de tres meses. Al principio, 6 semanas después y finalmente a los tres meses.

El seguimiento de supervivencia será a los dos años de iniciado el tratamiento.