上消化道内镜诊断性能指标：PROSPERO 研究 (PROSPERO)

背景 食管胃十二指肠镜检查 (EGD) 是研究上消化道 (GI) 道病理学的金标准测试。 EGD 的学习曲线通常很陡峭，通常由处于核心培训中期的受训者以及内窥镜护士进行。 目前，胃肠道内窥镜检查联合咨询小组 (JAG) 建议至少进行 200 次手术才能获得技能并独立进行内窥镜检查。 然而，很少有研究制定测量 EGD 性能所需的标准。 EGD 中唯一经过验证的质量指标包括成功的 J 操作率和 D2 插管率，它们反映的是非常基本的技能，并不衡量诊断能力。 这与结肠镜检查的关键绩效指标 (KPI) 形成鲜明对比，针对后者的广泛研究导致了正式质量绩效指标的发展。 在结肠镜检查中，正式质量指标包括（i）盲肠插管率，（ii）腺瘤检出率，（iii）直肠后倾率，（iv）结肠镜检查退出时间，（v）息肉取出率，（vi）结肠镜检查后结直肠癌率(vii) 穿孔率。 这使研究人员能够证明质量差的结肠镜检查会导致间隔癌的发病率增加。

尚未为上消化道设定类似的基准。 英国最近的一项研究表明，7.7% 的上消化道癌症病例在之前的 EGD 中被遗漏，并且遗漏的癌症与每个列表中的大量手术之间存在相关性，因此，可以说，那些在用户时间压力下执行的手术。 这与对其他西方人群的研究一致，表明 5.3% 至 13.9% 的上消化道癌症患者在过去 3 年内报告的 EGD 正常。 鉴于胃镜检查是英国内窥镜检查单元中最常执行的程序并且其需求不断增加，因此迫切需要确定诊断 KPI 以衡量诊断技能，以提高内窥镜检查的质量并降低漏诊率。 此外，此类最低质量标准对于抵消内窥镜科室及时提供诊断和治疗程序所面临的压力对绩效的潜在负面影响极为重要。 在食管和胃肿瘤病变的检测中已经证明了足够的手术时间对于诊断准确性的重要性。 对于上消化道肿瘤的检测，已证明每个程序至少应花费 7 分钟，以确保充分的可视化并允许检测高风险病变。 在韩国的一项研究中，与较快和较慢的内窥镜医师相比，他们都接受过足够的培训和经验，较慢的内窥镜医师（从十二指肠退出时间 > 3 分钟）对上消化道肿瘤的检出率明显更高。 最后，在巴雷特食管 (BO) 的背景下，EGD 期间更长的检查时间与更高的检出率相关。

与下消化道相比，上消化道的癌前病变通常研究不足。 此外，他们的流行病学似乎因地域而异，而这在英国尚未得到充分调查。 巴雷特食管 (BE) 是唯一已知的食管腺癌前兆。 鉴于这种情况可能没有症状，并且只能通过内窥镜检查和活检进行诊断，因此难以估计人群患病率。 据估计，西方国家一般人群的患病率为 1-2%，具有显着的地域差异，但接受内窥镜手术的患者有所增加（荷兰人口为 4.0%，美国为 5.6%）。 然而，大多数关注 BE 患病率的研究都因大多数程序是针对 GERD 症状进行的这一事实而感到困惑，这会产生选择偏差。 在对转诊进行结肠镜检查的患者（大约 n=1500）中进行的研究中，BE 的患病率在 6.8% 和 16.7% 之间变化。

与食管癌相似，胃癌也有其自身的癌前病变，包括胃肠化生（GIM）和胃萎缩（GA）。 然而，GA 和 GIM 的内窥镜诊断并不简单，因为从正常粘膜到病理粘膜的比色变化是微妙的，并且其他内窥镜征象（例如胃皱襞消失）可能会受到吹气程度的影响。 GA 的患病率在西欧高达 33.3%，在东亚更高。 对于 GIM，西方国家报告的人口流行率为 7% 至 28.6%。 然而，这些比率可能受到选择偏差的影响，例如受幽门螺杆菌感染影响的个体的富集。 在一项关于转诊进行结肠镜检查的患者的荷兰研究中，0.8% 的患者患有 GA，7.1% 的患者同时患有 GA 和 GIM，1.4% 的患者患有胃发育不良。

对于食管鳞状细胞发育不良，食管鳞状细胞癌的前驱病变，患病率估计在 3% 到 38% 之间。 这反映了内窥镜检查方法、组织病理学评分以及来自韩国等高风险地理区域的研究人群的差异。 鳞状细胞异型增生在西方国家的患病率并不为人所知，因为白光内窥镜通常很难诊断。 可以争辩说，由于英国食管腺癌和鳞状细胞癌之间的比例刚刚超过 2:1，因此在临床实践中鳞状不典型增生的诊断严重不足，但很少诊断出鳞状不典型增生。

十二指肠腺瘤是另一种未被充分研究的恶变前病变，实际上在 30-85% 的病例中可以发生恶变，因此，需要及早明确地识别和治疗。 这些通常发生在家族性腺瘤性息肉病 (FAP) 综合征的背景下，而散发性十二指肠腺瘤则更为罕见，患病率为 0.03-0.4% (32, 33)。

由于缺乏标准化的内窥镜检查和活检方案，大多数研究在转诊为 EGD 的普通人群中观察恶变前上消化道疾病的患病率。 此外，没有一项研究根据经验考察流行率的变化。 此外，没有对内窥镜图像进行专家审查以确保诊断质量。 尽管英国胃肠病学会和欧洲胃肠内窥镜学会提出了上消化道内镜检查的质量标准，但这些指南中的大多数陈述证据水平低，推荐强度为弱到中等。 最重要的是，鉴于内窥镜检查对上消化道肿瘤前病变和早期肿瘤病变的预期检出率未知，因此所有陈述均未提及诊断 KPI。 这代表了我们的研究旨在解决的差距。

假设 该假设是根据现有文献数据低估了上消化道癌前病变的患病率，并且随着更严格和系统的 EGD 方法的实施，癌前上消化道病变的检出率有所提高。 将来，使用诊断 KPI 来监测上消化道内窥镜医师的表现将改善食管胃癌的预后。

研究目标 本研究的目的是使用标准照片记录和活检方案评估常规 EGD 期间的内窥镜和病理学结果。

主要目的是确定通过标准化内窥镜检查和活检方案测量的癌前病变或早期恶性上消化道病变的患病率。 这进一步细分为恶变前病变的类别，即： 1) Barrett 食管伴有和不伴有异型增生； 2) 鳞状细胞异型增生；, 3) 胃萎缩/胃肠化生； ，4）胃腺瘤；和 5) 十二指肠腺瘤。

次要目标是：

1. 与病理诊断相比，内镜诊断漏诊率
2. 内镜漏诊率对比内镜照片专家审核
3. 内镜检查持续时间与肿瘤前病变和肿瘤病变检测之间的相关性
4. 常规内镜检查所摄内镜图片的质量
5. 内镜医师经验与检出率的相关性
6. 图像增强内窥镜的使用与检出率之间的相关性
7. 专家和非专家内窥镜医师之间的观察者间协议
8. 生活方式因素与病理结果的相关性

研究设计 这将是一项多中心人口研究。 招募中心将是英格兰的一系列教学医院和地区综合医院。 将招募 1000 名接受紧急或常规内窥镜检查以评估上消化道症状的患者。 我们研究过程中上消化道癌前病变的检出率将与每个参与机构的标准历史数据进行比较。 从每个参与的 NHS Trust 的档案中检索招募开始前一年的等效人群，匹配年龄、性别、内窥镜检查和转诊途径，并直接与该研究人群进行对比，以评估检出率通过使用标准化的照片文档和活检方案进行 EGD 的更严格和系统的方法，可以改善癌前上消化道病变的发生率。 通过这种方式，研究人员可以评估我们研究的直接影响和拟议诊断 KPI 的效用。 例如，研究人员已经有日期表明，2019 年仅在剑桥就进行了 8,500 多例 EGD，其中 53% 进行了活检。 根据匹配的病理记录，同一时间段内仅有 29 例新的 GA 或 GIM 诊断，表明癌前病变胃存在大量漏检的可能性。 内窥镜图片将由两位对检测和治疗上消化道癌前病变和早期恶性病症感兴趣的内窥镜专家进行评估。 图片的质量将根据两个参数在视觉模拟量表上进行评分：光学质量和上消化道预期部分的表现。 内窥镜医师会注意到癌前病变的存在。 如果存在分歧，第三名调查员将审查图片以实现内窥镜诊断的黄金标准。