Diagnostiske ytelsesindikatorer i øvre GI-endoskopi: PROSPERO-studie (PROSPERO)

BAKGRUNN Esophagogastroduodenoscopy (EGD) er gullstandard-testen for å undersøke patologi i øvre gastrointestinale (GI)-kanal. Læringskurven for EGD er generelt bratt, og den utføres ofte av traineer i midtfasen av kjerneopplæringen, så vel som sykepleierendoskopister. For tiden anbefaler Joint Advisory Group for GI-endoskopi (JAG) et minimum antall på 200 prosedyrer for å tilegne seg ferdighetene og utføre endoskopi uavhengig. Det er imidlertid gjort svært lite forskning for å sette standarden som kreves for å måle EGD-ytelse. De eneste validerte kvalitetsindikatorene i EGD inkluderer den vellykkede J-manøverhastigheten og D2 intubasjonshastigheten, som reflekterer helt grunnleggende ferdigheter og ikke måler diagnostisk evne. Dette står i kontrast til nøkkelytelsesindikatorer (KPI) for koloskopi, hvor omfattende forskning har ført til utvikling av formelle kvalitetsindikatorer. Ved koloskopi inkluderer formelle kvalitetsindikatorer (i) cekal intubasjonshastighet, (ii) adenomdeteksjonsrate, (iii) rektal retroversjonsrate, (iv) koloskopiavvenningstid, (v) polypphentingsfrekvens, (vi) kolorektal kreftfrekvens etter koloskopi og (vii) perforeringshastighet. Dette har gjort det mulig for forskere å demonstrere at koloskopi av dårlig kvalitet fører til en økning i forekomsten av intervallkreft.

Lignende standarder er ikke satt for den øvre GI-kanalen. En nylig britisk studie avslørte at 7,7 % tilfeller av øvre GI-kreft ble savnet ved tidligere EGD, og ​​at det var en sammenheng mellom tapt kreft og høyt antall prosedyrer per lister, og dermed uten tvil de som ble utført under brukerens tidspress. Dette er i tråd med studier på andre vestlige populasjoner som indikerer at mellom 5,3 % og 13,9 % av pasientene med øvre GI-kreft har hatt normal EGD rapportert i løpet av de siste 3 årene. Gitt at gastroskopi er den mest utførte prosedyren i endoskopienheter i Storbritannia og etterspørselen øker, er det en trang til å identifisere diagnostiske KPI for å måle diagnostiske ferdigheter, forbedre kvaliteten på endoskopiene og redusere frekvensen av ubesvarte diagnoser. Videre er slike minimumskvalitetsstandarder ekstremt viktige for å motvirke de potensielle negative effektene på ytelsen til presset som endoskopiavdelinger står overfor for å levere diagnostiske og terapeutiske prosedyrer i tide. Betydningen av tilstrekkelig prosedyretid for diagnostisk nøyaktighet har blitt demonstrert både ved påvisning av esophageale og gastriske neoplastiske lesjoner. For påvisning av øvre GI-neoplasi er det vist at det bør brukes minst 7 minutter per prosedyre for å sikre tilstrekkelig visualisering og tillate påvisning av høyrisikolesjoner. I en koreansk studie, som sammenlignet raskere med langsommere endoskopister, som alle hadde tilstrekkelig opplæring og erfaring, hadde de langsommere endoskopistene (avvenningstid fra tolvfingertarmen >3 minutter) en signifikant høyere deteksjonsrate for øvre GI-neoplasi. Til slutt, i sammenheng med Barretts øsofagus (BO), korrelerte lengre inspeksjonstider under EGD med økt deteksjonshastighet.

Pre-maligne lesjoner i den øvre GI-kanalen er generelt understudert sammenlignet med de i den nedre GI-kanalen. Videre ser epidemiologien deres ut til å variere med geografi, og dette er ikke utilstrekkelig undersøkt i Storbritannia. Barretts esophagus (BE) er den eneste kjente forløperen til esophageal adenokarsinom. Befolkningsprevalensen er vanskelig å estimere gitt at tilstanden kan være asymptomatisk, og diagnosen stilles kun ved endoskopi og biopsi. Det er anslått at prevalensen i den generelle befolkningen i vestlige land er 1-2 % med betydelig geografisk variasjon, men økning i pasienter som gjennomgår endoskopiske prosedyrer (4,0 % i nederlandsk befolkning, 5,6 % i USA). Imidlertid er flertallet av studiene som ser på BE-prevalens forvirret av det faktum at de fleste prosedyrer ble utført for GERD-symptomer som genererer seleksjonsskjevhet. I studier utført på pasienter henvist til koloskopi (n=1500 ca.) varierte prevalensen av BE mellom 6,8 % og 16,7 %.

I likhet med spiserørskreft har magekreft sine egne pre-maligne forløpere, inkludert gastrisk intestinal metaplasi (GIM) og gastrisk atrofi (GA). Den endoskopiske diagnosen av GA og GIM er imidlertid ikke enkel da det kolorimetriske skiftet fra normal til patologisk slimhinne er subtil og ytterligere endoskopiske tegn som forsvinning av magefolder kan påvirkes av graden av luftinnblåsing. Prevalensen av GA kan nå opptil 33,3 % hos vesteuropeere og er høyere i Øst-Asia. For GIM varierer den rapporterte populasjonsprevalensen i vestlige land fra 7 til 28,6 %. Disse ratene er imidlertid sannsynligvis påvirket av seleksjonsskjevhet, slik som berikelse av individer som er påvirket av H. pylori-infeksjon. I en nederlandsk studie på pasienter henvist til koloskopi hadde 0,8 % GA, 7,1 % hadde både GA og GIM og 1,4 % hadde gastrisk dysplasi.

For esophageal plateepiteldysplasi, forløperlesjonen til oesophageal plateepitelkarsinom, er prevalensestimatene mellom 3 og 38 %. Dette gjenspeiler variasjonen i endoskopiske metoder, histopatologisk skåring og de studerte populasjonene fra geografiske områder med høy risiko, slik som Korea. Prevalensen av plateepiteldysplasi i vestlige land er ikke godt kjent, siden det generelt er svært vanskelig å diagnostisere ved hvitlysendoskopi. Det kan hevdes at plateepiteldysplasi er sterkt underdiagnostisert i klinisk praksis, da forholdet mellom esophageal adenokarsinom og plateepitelkarsinom i Storbritannia er litt over 2:1, men plateepiteldysplasi blir sjelden diagnostisert.

Duodenalt adenom er en annen understudert pre-malign lesjon som faktisk kan gjennomgå ondartet transformasjon i 30-85 % av tilfellene og som sådan må gjenkjennes og behandles tidlig og definitivt. Disse forekommer svært ofte i sammenheng med familiært adenomatøs polypose (FAP) syndrom, mens sporadiske duodenale adenomer er mye sjeldnere med en prevalens på 0,03-0,4 % (32, 33).

Flertallet av studiene som ser på prevalens av pre-maligne øvre GI-tilstander i den generelle befolkningen henvist til EGD er begrenset av mangelen på standardiserte endoskopi- og biopsiprotokoller. I tillegg så ingen av studiene på variasjon av prevalens basert på erfaring. Videre er det ikke utført noen ekspertgjennomgang av endoskopiske bilder for å kvalitetssikre diagnosen. Selv om kvalitetsstandarder i øvre GI-endoskopi er foreslått av British Society of Gastroenterology og European Society of Gastrointestinal Endoscopy, har flertallet av utsagnene i disse retningslinjene et lavt bevisnivå og svak til moderat styrke på anbefalingen. Viktigst er det at ingen av utsagnene refererer til diagnostisk KPI, gitt at den forventede deteksjonshastigheten for øvre GI pre-neoplastiske og tidlige neoplastiske lesjoner ved endoskopi er ukjent. Dette representerer et gap som vår studie tar sikte på å takle.

HYPOTESE Hypotesen er at prevalensen av øvre Gi pre-malign tilstand er undervurdert basert på tilgjengelig litteraturdata, og at deteksjonsraten av pre-cancerøse øvre GI-lesjoner forbedres med en mer streng og systematisk tilnærming til å utføre EGD. I fremtiden vil bruk av diagnostiske KPI for å overvåke ytelsen til øvre GI-endoskopister resultere i forbedrede utfall av øsofagogastrisk kreft.

STUDIEMÅL Målet med denne studien er å vurdere endoskopiske og patologiske utfall under rutinemessig EGD ved bruk av standard fotodokumentasjon og biopsiprotokoll.

Hovedmålet er å definere prevalensen av pre-maligne eller tidlige maligne lesjoner i øvre GI-kanal målt ved en standardisert endoskopi og biopsiprotokoll. Dette er videre brutt ned i kategorier av pre-malign patologi, nemlig: 1) Barretts øsofagus med og uten dysplasi; 2) plateepiteldysplasi;, 3) gastrisk atrofi/gastrisk intestinal metaplasi; 4) gastrisk adenom; og 5) duodenalt adenom.

De sekundære målene er:

1. Mistet rate av endoskopisk diagnose sammenlignet med patologisk diagnose
2. Glipp av endoskopisk diagnose sammenlignet med ekspertgjennomgang av endoskopiske bilder
3. Korrelasjon mellom varigheten av endoskopien og påvisning av pre-neoplastiske og neoplastiske lesjoner
4. Kvaliteten på de endoskopiske bildene tatt i rutinemessig endoskopi
5. Korrelasjon mellom endoskopisterfaring og deteksjonshastighet
6. Korrelasjon mellom bruk av bildeforbedret endoskopi og deteksjonshastighet
7. Interobservatøravtale mellom eksperter og ikke ekspertendoskopister
8. Sammenheng mellom livsstilsfaktorer og patologiske utfall

STUDIEDESIGN Dette vil være en multisenter befolkningsstudie. Rekrutteringssentre vil være en rekke undervisnings- og distriktssykehus i England. 1000 pasienter henvist til akutt eller rutinemessig endoskopi for å evaluere øvre GI-symptomer vil bli rekruttert. Deteksjonsratene for pre-maligne lesjoner i øvre GI-kanal i våre studieprosedyrer vil bli sammenlignet med standard historiske data fra hver deltakende institusjon. En ekvivalent populasjon fra året før starten av rekrutteringen, matchet for alder, kjønn, indikasjon for endoskopi og henvisningsvei, vil bli hentet fra arkivene til hver deltakende NHS Trust og direkte kontrastert med denne studiepopulasjonen for å evaluere om deteksjonsraten av pre-maligne lesjoner i øvre GI-kanal forbedres med en mer streng og systematisk tilnærming til å utføre EGD ved å bruke en standardisert fotodokumentasjon og biopsiprotokoll. På denne måten kan etterforskerne evaluere den umiddelbare effekten av studien vår og nytten av den foreslåtte diagnostiske KPI. Som et eksempel har etterforskerne allerede dato for å vise at det i 2019 ble utført over 8500 EGD i Cambridge alene, hvorav 53% fikk tatt biopsier. Basert på samsvarende patologiopptegnelser ble bare 29 nye diagnoser av GA eller GIM stilt i løpet av samme tidsperiode, noe som tyder på muligheten for stor underoppdagelse av premalign mage. De endoskopiske bildene vil bli evaluert av to ekspertendoskopister med interesse for påvisning og behandling av øvre GI pre-maligne og tidlige maligne tilstander. Kvaliteten på bildene vil bli skåret på en visuell analog skala basert på to parametere: optisk kvalitet og representasjon av den tiltenkte delen av den øvre GI-kanalen. Endoskopistene vil merke tilstedeværelsen av premaligne tilstander. I tilfelle uenighet vil en tredje etterforsker gjennomgå bildet for å oppnå en endoskopisk diagnose av gullstandard.