Diagnostiska prestandaindikatorer i övre GI-endoskopi: PROSPERO-studie (PROSPERO)

BAKGRUND Esophagogastroduodenoscopy (EGD) är guldstandardtestet för att undersöka patologi i övre gastrointestinala (GI)-kanalen. Inlärningskurvan för EGD är i allmänhet brant och den utförs ofta av praktikanter i mitten av kärnutbildningen samt av sjuksköterskor endoskopister. För närvarande rekommenderar Joint Advisory Group for GI-endoskopi (JAG) ett minsta antal av 200 procedurer för att förvärva färdigheterna och utföra endoskopi självständigt. Det har dock gjorts mycket lite forskning för att sätta den standard som krävs för att mäta EGD-prestanda. De enda validerade kvalitetsindikatorerna i EGD inkluderar den framgångsrika J-manöverhastigheten och D2-intubationshastigheten, som återspeglar mycket grundläggande färdigheter och inte mäter diagnostisk förmåga. Detta står i kontrast till nyckelprestandaindikatorer (KPI) för koloskopi, för vilka omfattande forskning har lett till utveckling av formella kvalitetsindikatorer. Inom koloskopi inkluderar formella kvalitetsindikatorer (i) cekal intubationshastighet, (ii) adenomdetektionsfrekvens, (iii) rektal retroversionsfrekvens, (iv) koloskopiavvecklingstid, (v) polyperåtervinningsfrekvens, (vi) koloskopifrekvens för kolorektal cancer och (vii) perforeringshastighet. Detta har gjort det möjligt för forskare att visa att koloskopi av dålig kvalitet leder till en ökning av förekomsten av intervallcancer.

Liknande riktmärken har inte satts för den övre GI-kanalen. En nyligen genomförd brittisk studie avslöjade att 7,7 % av fallen av övre GI-cancer missades vid tidigare EGD och att det fanns en korrelation mellan missad cancer och ett stort antal procedurer per listor och därmed, utan tvekan, de som utfördes under användarens tidspress. Detta är i linje med studier på andra västerländska populationer som indikerar att mellan 5,3 % och 13,9 % av patienterna med övre GI-cancer har haft normal EGD rapporterad under de senaste 3 åren. Med tanke på att gastroskopi är det vanligaste ingreppet på endoskopienheter i Storbritannien och dess efterfrågan ökar, finns det ett behov av att identifiera diagnostiska KPI för att mäta diagnostiska färdigheter, förbättra kvaliteten på endoskopierna och minska andelen missade diagnoser. Vidare är sådana minimikvalitetsstandarder extremt viktiga för att motverka de potentiella negativa effekterna på prestandan av det tryck som endoskopiavdelningar möter för att leverera diagnostiska och terapeutiska procedurer i tid. Vikten av adekvat procedurtid för diagnostisk noggrannhet har visats både vid upptäckt av esofageala och gastriska neoplastiska lesioner. För detektion av övre GI-neoplasi har det visats att minst 7 minuter per procedur bör läggas på för att säkerställa adekvat visualisering och möjliggöra upptäckt av högriskskada. I en koreansk studie, som jämfördes snabbare med långsammare endoskopister, som alla hade adekvat utbildning och erfarenhet, hade de långsammare endoskopisterna (utsättningstid från tolvfingertarmen >3 min) en signifikant högre upptäcktshastighet av övre GI-neoplasi. Slutligen, i samband med Barretts esofagus (BO), korrelerade längre inspektionstider under EGD med ökad upptäcktshastighet.

Premaligna lesioner i övre mag-tarmkanalen är i allmänhet understuderade jämfört med de i nedre mag-tarmkanalen. Dessutom verkar deras epidemiologi variera med geografi, och detta har inte undersökts otillräckligt i Storbritannien. Barretts esofagus (BE) är den enda kända prekursorn till esofagusadenokarcinom. Populationsprevalensen är svår att uppskatta med tanke på att tillståndet kan vara asymptomatiskt, och diagnosen ställs endast genom endoskopi och biopsi. Det uppskattas att prevalensen i den allmänna befolkningen i västländerna är 1-2 % med betydande geografisk variation, men ökningar hos patienter som genomgår endoskopiska ingrepp (4,0 % i holländsk befolkning, 5,6 % i USA). De flesta studier som tittar på BE-prevalens är dock förvirrade av det faktum att de flesta procedurer utfördes för GERD-symtom som genererade selektionsbias. I studier utförda på patienter remitterade till koloskopi (n=1500 ungefär) varierade prevalensen av BE mellan 6,8 % och 16,7 %.

I likhet med matstrupscancer har magcancer sina egna pre-maligna prekursorer inklusive gastrisk intestinal metaplasi (GIM) och gastrisk atrofi (GA). Den endoskopiska diagnosen av GA och GIM är dock inte okomplicerad eftersom den kolorimetriska förändringen från normal till patologisk slemhinna är subtil och ytterligare endoskopiska tecken som försvinnande av magveck kan påverkas av graden av luftinblåsning. Prevalensen av GA kan nå upp till 33,3 % hos västeuropéer och är högre i Östasien. För GIM varierar den rapporterade befolkningsprevalensen i västländerna från 7 till 28,6 %. Dessa frekvenser påverkas dock troligen av selektionsbias, såsom anrikning av individer som drabbats av H. pylori-infektion. I en holländsk studie på patienter som remitterades för koloskopi hade 0,8 % GA, 7,1 % hade både GA och GIM och 1,4 % hade magdysplasi.

För esofagus skivepiteldysplasi, prekursorskadan till esofagus skivepitelcancer, är prevalensuppskattningarna mellan 3 och 38 %. Detta återspeglar variationen i endoskopiska metoder, histopatologisk poängsättning och de studerade populationerna från geografiska områden med hög risk som Korea. Prevalensen av skivepiteldysplasi i västra länder är inte välkänd, eftersom det i allmänhet är mycket svårt att diagnostisera med vitljusendoskopi. Det kan hävdas att skivepiteldysplasi är kraftigt underdiagnostiserat i klinisk praxis eftersom förhållandet mellan esofagusadenokarcinom och skivepitelcancer i Storbritannien är drygt 2:1, men skivepiteldysplasi diagnostiseras sällan.

Duodenalt adenom är en annan understuderad pre-malign lesion som faktiskt kan genomgå malign transformation i 30-85% av fallen och som sådan måste erkännas och behandlas tidigt och definitivt. Dessa förekommer mycket ofta i samband med familjärt adenomatös polypos (FAP)-syndrom, medan sporadiska duodenaladenom är mycket sällsynta med en prevalens på 0,03-0,4 % (32, 33).

Majoriteten av studier som tittar på prevalensen av pre-maligna övre GI-tillstånd i den allmänna populationen som hänvisas till EGD begränsas av avsaknaden av standardiserade endoskopi- och biopsiprotokoll. Dessutom tittade ingen av studierna på variation av prevalens baserat på erfarenhet. Dessutom har ingen expertgranskning av endoskopiska bilder utförts för att säkerställa kvaliteten på diagnosen. Även om kvalitetsstandarder för övre GI-endoskopi har föreslagits av British Society of Gastroenterology och European Society of Gastrointestinal Endoscopy, har majoriteten av påståendena i dessa riktlinjer en låg evidensnivå och svag till måttlig styrka i rekommendationen. Viktigast är att inget av påståendena hänvisar till diagnostiska KPI, med tanke på att den förväntade detekteringshastigheten för de övre GI pre-neoplastiska och tidiga neoplastiska lesionerna vid endoskopi är okänd. Detta representerar en lucka som vår studie syftar till att ta itu med.

HYPOTES Hypotesen är att prevalensen av pre-maligna tillstånd i övre Gi underskattas baserat på tillgängliga litteraturdata och att detektionsfrekvensen av pre-cancerösa övre GI-lesioner förbättras med en mer rigorös och systematisk metod för att utföra EGD. I framtiden kommer användningen av diagnostiska KPI för att övervaka prestanda hos endoskopister i övre GI att resultera i förbättrade resultat av esofago-magcancer.

STUDIENS MÅL Syftet med denna studie är att bedöma endoskopiska och patologiska resultat under rutinmässig EGD med hjälp av standardfotodokumentation och biopsiprotokoll.

Det primära målet är att definiera prevalensen av pre-maligna eller tidiga maligna lesioner i övre mag-tarmkanalen mätt med ett standardiserat endoskopi- och biopsiprotokoll. Detta är ytterligare uppdelat i kategorier av pre-malign patologi, nämligen: 1) Barretts esofagus med och utan dysplasi; 2) skivepiteldysplasi;, 3) gastrisk atrofi/gastrisk tarmmetaplasi; 4) gastriskt adenom; och 5) duodenalt adenom.

De sekundära målen är:

1. Missade graden av endoskopisk diagnos jämfört med patologisk diagnos
2. Missade graden av endoskopisk diagnos jämfört med expertgranskning av endoskopiska bilder
3. Korrelation mellan varaktigheten av endoskopin och detektion av pre-neoplastiska och neoplastiska lesioner
4. Kvaliteten på de endoskopiska bilderna tagna vid rutinmässig endoskopi
5. Korrelation mellan endoskopisk erfarenhet och detektionshastighet
6. Korrelation mellan användning av bildförstärkt endoskopi och detektionshastighet
7. Interobservatörsavtal mellan experter och inte expertendoskopister
8. Korrelation mellan livsstilsfaktorer och patologiska utfall

STUDIEDESIGN Detta kommer att vara en multicenterbefolkningsstudie. Rekryteringscentra kommer att vara en rad undervisnings- och distriktssjukhus i England. 1000 patienter som remitteras till akut eller rutinmässig endoskopi för att utvärdera övre GI-symptom kommer att rekryteras. Detektionsfrekvensen för premaligna lesioner i övre mag-tarmkanalen i våra studieprocedurer kommer att jämföras med historiska standarddata från varje deltagande institution. En ekvivalent population från året före rekryteringens början, matchad för ålder, kön, indikation för endoskopi och remissväg, kommer att hämtas från arkiven för varje deltagande NHS Trust och direkt kontrasteras till denna studiepopulation för att utvärdera om upptäcktsfrekvensen av pre-maligna lesioner i övre GI-kanalen förbättras med en mer rigorös och systematisk metod för att utföra EGD med hjälp av en standardiserad fotodokumentation och biopsiprotokoll. På detta sätt kan utredarna utvärdera den omedelbara effekten av vår studie och användbarheten av den föreslagna diagnostiska KPI. Som ett exempel har utredarna redan ett datum för att visa att under 2019 utfördes över 8 500 EGD enbart i Cambridge, varav 53 % hade tagit biopsier. Baserat på matchade patologiuppgifter gjordes endast 29 nya diagnoser av GA eller GIM under samma tidsperiod, vilket tyder på möjligheten av stor underdetektering av premaligna mage. De endoskopiska bilderna kommer att utvärderas av två expertendoskopister med intresse för upptäckt och behandling av övre GI premaligna och tidiga maligna tillstånd. Kvaliteten på bilderna kommer att bedömas på en visuell analog skala baserat på två parametrar: optisk kvalitet och representation av den avsedda delen av den övre mag-tarmkanalen. Endoskopisterna kommer att notera förekomsten av premaligna tillstånd. I händelse av oenighet kommer en tredje utredare att granska bilden för att uppnå en endoskopisk diagnos av guldstandard.