Diagnostiset suorituskykyindikaattorit ylemmän GI-endoskopiassa: PROSPERO-tutkimus (PROSPERO)

TAUSTA Esophagogastroduodenoscopy (EGD) on kultainen standardi testi ylemmän maha-suolikanavan (GI) patologian tutkimiseksi. EGD:n oppimiskäyrä on yleensä jyrkkä, ja sen suorittavat usein harjoittelijat peruskoulutuksen puolivälissä sekä sairaanhoitajan endoskopistit. Tällä hetkellä GI-endoskopian yhteinen neuvoa-antava ryhmä (JAG) suosittelee vähintään 200 toimenpidettä taitojen hankkimiseksi ja endoskopian suorittamiseksi itsenäisesti. EGD:n suorituskyvyn mittaamiseen vaadittavan standardin asettamiseksi on kuitenkin tehty hyvin vähän tutkimusta. Ainoat validoidut laatuindikaattorit EGD:ssä ovat onnistunut J-ajonopeus ja D2-intubaationopeus, jotka kuvastavat hyvin perustaitoja eivätkä mittaa diagnostista kykyä. Tämä eroaa kolonoskopian keskeisistä suorituskykyindikaattoreista (KPI), joille laaja tutkimus on johtanut muodollisten laatuindikaattoreiden kehittämiseen. Kolonoskopiassa muodollisia laatuindikaattoreita ovat (i) umpisuolen intubaationopeus, (ii) adenooman havaitsemisnopeus, (iii) peräsuolen retroversion nopeus, (iv) kolonoskopian vetäytymisaika, (v) polyyppien hakunopeus, (vi) kolonoskopian jälkeinen paksusuolen syövän määrä ja (vii) perforaationopeus. Tämän ansiosta tutkijat ovat pystyneet osoittamaan, että huonolaatuinen kolonoskopia lisää välisyöpien ilmaantuvuutta.

Samanlaisia ​​vertailuarvoja ei ole asetettu ylempään ruoansulatuskanavaan. Äskettäinen Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehty tutkimus paljasti, että 7,7 % ylemmän maha-suolikanavan syövistä jäi väliin edellisen EGD:n yhteydessä ja että puuttui syövän ja listakohtaisten toimenpiteiden suuren lukumäärän ja siten luultavasti käyttäjän aikapaineen alaisena suoritettujen toimenpiteiden välillä oli korrelaatio. Tämä on sopusoinnussa muilla länsimaisilla populaatioilla tehtyjen tutkimusten kanssa, jotka osoittavat, että 5,3–13,9 prosentilla potilaista, joilla on ylemmän maha-suolikanavan syöpää, on raportoitu normaali EGD viimeisten 3 vuoden aikana. Ottaen huomioon, että gastroskopia on yleisimmin suoritettava toimenpide endoskopiayksiköissä Isossa-Britanniassa ja sen kysyntä kasvaa, on tarvetta tunnistaa diagnostinen KPI diagnostisten taitojen mittaamiseksi, endoskopioiden laadun parantamiseksi ja puuttuvien diagnoosien vähentämiseksi. Lisäksi tällaiset vähimmäislaatustandardit ovat äärimmäisen tärkeitä, jotta voidaan torjua mahdollisia kielteisiä vaikutuksia, jotka aiheutuvat endoskopiaosastojen paineesta suorittaa diagnostisia ja terapeuttisia toimenpiteitä oikea-aikaisesti. Riittävän toimenpideajan merkitys diagnostisen tarkkuuden kannalta on osoitettu sekä ruokatorven että mahalaukun kasvainvaurioiden havaitsemisessa. Ylemmän maha-suolikanavan neoplasian havaitsemiseksi on osoitettu, että toimenpidettä kohti tulisi käyttää vähintään 7 minuuttia riittävän visualisoinnin varmistamiseksi ja suuren riskin leesion havaitsemiseksi. Eräässä korealaisessa tutkimuksessa, jossa verrattiin nopeammin hitaampiin endoskopioihin, joilla kaikilla oli riittävä koulutus ja kokemus, hitaammilla endoskopeilla (pohjukaissuolesta poistumisaika > 3 minuuttia) havaittiin huomattavasti korkeampi ylemmän GI-neoplasia. Lopuksi Barrettin ruokatorven (BO) yhteydessä pidemmät tarkastusajat EGD:n aikana korreloivat lisääntyneen havaitsemisnopeuden kanssa.

Esipahanlaatuisia vaurioita ylemmissä maha-suolikanavassa on yleensä alitutkittu verrattuna alemman ruoansulatuskanavan vaurioihin. Lisäksi niiden epidemiologia näyttää vaihtelevan maantieteellisesti, eikä tätä ole tutkittu riittävästi Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Barrettin ruokatorvi (BE) on ainoa tunnettu ruokatorven adenokarsinooman esiaste. Väestön esiintyvyyttä on vaikea arvioida, koska tila voi olla oireeton, ja diagnoosi tehdään vain endoskopialla ja biopsialla. On arvioitu, että esiintyvyys yleisessä väestössä länsimaissa on 1–2 %, ja maantieteelliset vaihtelut vaihtelevat merkittävästi, mutta lisääntyvät endoskooppisia toimenpiteitä saavien potilaiden määrässä (4,0 % Hollannin väestössä, 5,6 % USA:ssa). Suurin osa BE:n esiintyvyyttä koskevista tutkimuksista kuitenkin hämmentää se tosiasia, että useimmat toimenpiteet suoritettiin GERD-oireiden vuoksi, jotka aiheuttivat valintaharhaa. Kolonoskopiaan lähetetyillä potilailla tehdyissä tutkimuksissa (n = noin 1500) BE:n esiintyvyys vaihteli 6,8 % ja 16,7 % välillä.

Ruokatorven syövän tapaan mahasyövällä on omat esipahanlaatuiset esiasteensa, mukaan lukien mahalaukun suoliston metaplasia (GIM) ja mahalaukun atrofia (GA). GA:n ja GIM:n endoskooppinen diagnoosi ei kuitenkaan ole yksinkertaista, koska kolorimetrinen siirtyminen normaalista patologiseen limakalvoon on hienovarainen ja ilman sisäänpuhalluksen aste voi vaikuttaa muihin endoskooppisiin merkkeihin, kuten mahapoimujen katoamiseen. GA:n esiintyvyys voi nousta jopa 33,3 prosenttiin länsieurooppalaisissa ja on korkeampi Itä-Aasiassa. GIM:n osalta raportoitu väestön esiintyvyys länsimaissa vaihtelee välillä 7–28,6 %. Näihin nopeuksiin vaikuttaa kuitenkin todennäköisesti valintaharha, kuten H. pylori -infektion saamien yksilöiden rikastuminen. Hollantilaistutkimuksessa kolonoskopiaan lähetetyistä potilaista 0,8 prosentilla oli GA, 7,1 prosentilla sekä GA että GIM ja 1,4 prosentilla mahalaukun dysplasia.

Ruokatorven levyepiteelidysplasian, ruokatorven okasolusyövän esiasteleesion, esiintyvyysarviot ovat 3–38 %. Tämä kuvastaa vaihtelua endoskooppisissa menetelmissä, histopatologisissa pisteytyksissä ja tutkituissa populaatioissa korkean riskin maantieteellisiltä alueilta, kuten Koreasta. Levymäisen dysplasian esiintyvyys länsimaissa ei ole hyvin tiedossa, koska se on yleensä erittäin vaikea diagnosoida valkoisen valon endoskopialla. Voidaan väittää, että levyepiteelidysplasiaa alidiagnosoidaan kliinisessä käytännössä, koska ruokatorven adenokarsinooman ja levyepiteelikarsinooman välinen suhde Yhdistyneessä kuningaskunnassa on hieman yli 2:1, mutta levyepiteelidysplasiaa diagnosoidaan harvoin.

Pohjukaissuolen adenooma on toinen alitutkittu esipahanlaatuinen leesio, joka voi itse asiassa muuttua pahanlaatuiseksi 30–85 prosentissa tapauksista, ja siksi se on tunnistettava ja hoidettava varhaisessa vaiheessa ja lopullisesti. Näitä esiintyy hyvin usein familiaalisen adenomatoottisen polypoosin (FAP) oireyhtymän yhteydessä, kun taas satunnaiset pohjukaissuolen adenoomat ovat paljon harvinaisempia, ja niiden esiintyvyys on 0,03-0,4 % (32, 33).

Suurin osa tutkimuksista, joissa tarkastellaan pahanlaatuisia ylemmän maha-suolikanavan sairauksien esiintyvyyttä yleisessä populaatiossa, johon viitataan EGD:n vuoksi, rajoittuu standardoitujen endoskopia- ja biopsiaprotokollien puutteen vuoksi. Lisäksi missään tutkimuksissa ei tarkasteltu esiintyvyyden vaihtelua kokemuksen perusteella. Lisäksi endoskooppisista kuvista ei ole tehty asiantuntija-arviointia diagnoosin laadun varmistamiseksi. Vaikka British Society of Gastroenterology ja European Society of Gastrointestinal Endoscopy ovat ehdottaneet laatustandardeja ylemmän maha-suolikanavan endoskopialle, suurimmalla osalla näiden ohjeiden väittämistä on vähän todisteita ja suosituksen vahvuus on heikko tai kohtalainen. Mikä tärkeintä, mikään väitteistä ei viittaa diagnostiseen KPI:hen, koska ylemmän GI:n preneoplastisten ja varhaisten neoplastisten leesioiden odotettu havaitsemisnopeus endoskopiassa ei ole tiedossa. Tämä on aukko, joka tutkimuksellamme pyritään korjaamaan.

HYPOTEESI Hypoteesi on, että ylemmän Gi:n esipahanlaatuisen tilan esiintyvyys on aliarvioitu saatavilla olevien kirjallisuustietojen perusteella ja että syöpää edeltävien ylemmän GI-leesioiden havaitsemisaste paranee tiukemmalla ja systemaattisemmalla lähestymistavalla EGD:n suorittamiseen. Tulevaisuudessa diagnostisen KPI:n käyttäminen ylemmän maha-suolikanavan endoskopistien suorituskyvyn seuraamiseen parantaa ruokatorvi-mahasyövän tuloksia.

TUTKIMUKSEN TAVOITTEET Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida endoskooppisia ja patologisia tuloksia rutiininomaisen EGD:n aikana käyttämällä standardia valokuvadokumentaatiota ja biopsiaprotokollaa.

Ensisijainen tavoite on määrittää esipahanlaatuisten tai varhaisten pahanlaatuisten ylemmän ruoansulatuskanavan leesioiden esiintyvyys mitattuna standardoidulla endoskopia- ja biopsiaprotokollalla. Tämä jaetaan edelleen pahanlaatuista edeltävien patologioiden luokkiin, nimittäin: 1) Barrettin ruokatorvi dysplasialla tai ilman sitä; 2) squamous dysplasia;, 3) mahalaukun atrofia/mahasuolen metaplasia; 4) mahalaukun adenooma; ja 5) pohjukaissuolen adenooma.

Toissijaiset tavoitteet ovat:

1. Endoskooppisen diagnoosin puuttuva määrä verrattuna patologiseen diagnoosiin
2. Endoskooppisen diagnoosin puuttuva määrä verrattuna endoskooppisten valokuvien asiantuntijaarviointiin
3. Endoskopian keston ja preneoplastisten ja neoplastisten leesioiden havaitsemisen välinen korrelaatio
4. Rutiininomaisessa endoskopiassa otettujen endoskooppisten kuvien laatu
5. Endoskopistikokemuksen ja havaitsemisnopeuden välinen korrelaatio
6. Kuvaparannetun endoskopian käytön ja havaitsemisnopeuden välinen korrelaatio
7. Interobserver-sopimus asiantuntija- eikä asiantuntija-endoskopistien välillä
8. Elämäntyylitekijöiden ja patologisten tulosten välinen korrelaatio

TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU Tämä on monikeskustutkimus. Rekrytointikeskukset ovat Englannin opetus- ja piirisairaaloita. Rekrytoidaan 1000 potilasta, jotka lähetetään kiireelliseen tai rutiininomaiseen endoskopiaan ylemmän maha-suolikanavan oireiden arvioimiseksi. Ylempien maha-suolikanavan esipahanlaatuisten leesioiden havaitsemisasteita tutkimusmenetelmissämme verrataan kunkin osallistuvan laitoksen tavanomaisiin historiallisiin tietoihin. Vastaava populaatio rekrytoinnin alkamista edeltävältä vuodelta, iän, sukupuolen, endoskopian indikaatioiden ja lähetysreitin perusteella, haetaan jokaisen osallistuvan NHS Trustin arkistosta ja verrataan suoraan tähän tutkimuspopulaatioon sen arvioimiseksi, onko havaitsemisaste. Esipahanlaatuisten ylempien maha-suolikanavan leesioiden määrä paranee tiukemmalla ja systemaattisemmalla lähestymistavalla EGD:n suorittamiseen käyttämällä standardoitua valokuvadokumentaatiota ja biopsiaprotokollaa. Tällä tavalla tutkijat voivat arvioida tutkimuksemme välitöntä vaikutusta ja ehdotetun diagnostisen KPI:n hyödyllisyyttä. Esimerkiksi tutkijoilla on jo päiväys osoittaa, että vuonna 2019 pelkästään Cambridgessa tehtiin yli 8 500 EGD:tä, joista 53 prosentille otettiin biopsiat. Vastaavien patologisten tietojen perusteella vain 29 uutta GA- tai GIM-diagnoosia tehtiin saman ajanjakson aikana, mikä viittaa siihen, että pahanlaatuisen mahalaukun suuri alihavainnointi on mahdollista. Endoskooppiset kuvat arvioivat kaksi asiantuntija-endoskopistia, jotka ovat kiinnostuneita ylemmän maha-suolikanavan pahanlaatuisten ja varhaisten pahanlaatuisten tilojen havaitsemisesta ja hoidosta. Kuvien laatu pisteytetään visuaalisella analogisella asteikolla kahden parametrin perusteella: optinen laatu ja ylemmän ruoansulatuskanavan aiotun osan esitys. Endoskopistit huomaavat pahanlaatuisten sairauksien esiintymisen. Jos asiasta on erimielisyyttä, kolmas tutkija tarkistaa kuvan saavuttaakseen kullan standardin mukaisen endoskooppisen diagnoosin.