Diagnostische prestatie-indicatoren in bovenste GI-endoscopie: PROSPERO-onderzoek (PROSPERO)

ACHTERGROND Esophagogastroduodenoscopie (EGD) is de gouden standaardtest voor het onderzoeken van pathologie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal (GI). De leercurve voor EGD is over het algemeen steil en wordt vaak uitgevoerd door stagiairs in de middenfase van de kerntraining en door verpleegkundige endoscopisten. Momenteel beveelt de Joint Advisory Group for GI endoscopie (JAG) een minimum aantal van 200 procedures aan om de vaardigheden te verwerven en zelfstandig endoscopie uit te voeren. Er is echter zeer weinig onderzoek gedaan om de norm vast te stellen die nodig is om EGD-prestaties te meten. De enige gevalideerde kwaliteitsindicatoren in EGD zijn de succesvolle J-manoeuvre-snelheid en de D2-intubatiesnelheid, die zeer elementaire vaardigheden weerspiegelen en geen diagnostisch vermogen meten. Dit in tegenstelling tot key performance indicators (KPI) voor colonoscopie, waarvoor uitgebreid onderzoek heeft geleid tot de ontwikkeling van formele kwaliteitsprestatie-indicatoren. Bij colonoscopie omvatten formele kwaliteitsindicatoren (i) intubatiepercentage van de blindedarm, (ii) detectiepercentage van adenoom, (iii) percentage rectale retroversie, (iv) wachttijd voor colonoscopie, (v) percentage poliepen, (vi) percentage colorectale kanker na colonoscopie en (vii) perforatiesnelheid. Hierdoor konden onderzoekers aantonen dat colonoscopie van slechte kwaliteit leidt tot een toename van de incidentie van intervalkankers.

Vergelijkbare benchmarks zijn niet vastgesteld voor het bovenste deel van het maagdarmkanaal. Een recent Brits onderzoek onthulde dat 7,7% gevallen van kanker van het bovenste deel van het maagdarmkanaal werden gemist bij eerdere EGD en dat er een correlatie was tussen gemiste kanker en een groot aantal procedures per lijst en dus waarschijnlijk uitgevoerd onder tijdsdruk van de gebruiker. Dit komt overeen met studies over andere westerse populaties die aangeven dat tussen 5,3% en 13,9% van de patiënten met kanker van het bovenste deel van het maagdarmkanaal in de voorgaande 3 jaar een normale EGD heeft gehad. Aangezien gastroscopie de meest uitgevoerde procedure is in endoscopie-afdelingen in het VK en de vraag ernaar toeneemt, is er een noodzaak om diagnostische KPI's te identificeren om diagnostische vaardigheden te meten, de kwaliteit van de endoscopieën te verbeteren en het aantal gemiste diagnoses te verminderen. Bovendien zijn dergelijke minimale kwaliteitsnormen uiterst belangrijk om de mogelijke negatieve effecten op de prestaties van de druk waarmee endoscopieafdelingen worden geconfronteerd om diagnostische en therapeutische procedures tijdig af te leveren, tegen te gaan. Het belang van voldoende proceduretijd voor diagnostische nauwkeurigheid is aangetoond bij zowel de detectie van slokdarm- als maagneoplastische laesies. Voor de detectie van neoplasie van het bovenste deel van het maag-darmkanaal is aangetoond dat er minimaal 7 minuten per procedure moet worden besteed om een ​​adequate visualisatie te garanderen en de detectie van risicovolle laesies mogelijk te maken . In een Koreaans onderzoek, dat sneller vergeleek met langzamere endoscopisten, die allemaal voldoende training en ervaring hadden, hadden de langzamere endoscopisten (ontwenningstijd van de twaalfvingerige darm >3 min) een significant hoger detectiepercentage van bovenste GI-neoplasie. Ten slotte, in de context van Barrett's slokdarm (BO), correleerden langere inspectietijden tijdens EGD met een verhoogd detectiepercentage.

Premaligne laesies in het bovenste deel van het maagdarmkanaal zijn over het algemeen onvoldoende bestudeerd in vergelijking met die in het onderste deel van het maagdarmkanaal. Bovendien lijkt hun epidemiologie te variëren met de geografie, en dit is niet voldoende onderzocht in het VK. De slokdarm van Barrett (BE) is de enige bekende voorloper van adenocarcinoom van de slokdarm. De populatieprevalentie is moeilijk in te schatten, aangezien de aandoening asymptomatisch kan zijn en de diagnose alleen wordt gesteld door middel van endoscopie en biopsie. Geschat wordt dat de prevalentie in de algemene bevolking in westerse landen 1-2% is met significante geografische variatie, maar neemt toe bij patiënten die endoscopische procedures ondergaan (4,0% in de Nederlandse bevolking, 5,6% in de VS). De meeste onderzoeken naar BE-prevalentie zijn echter verward door het feit dat de meeste procedures werden uitgevoerd voor GORZ-symptomen die selectiebias veroorzaakten. In studies uitgevoerd bij patiënten verwezen voor colonoscopie (n=1500 ongeveer) varieerde de prevalentie van BE tussen 6,8% en 16,7%.

Net als slokdarmkanker heeft maagkanker zijn eigen premaligne voorlopers, waaronder maagdarmmetaplasie (GIM) en maagatrofie (GA). De endoscopische diagnose van GA en GIM is echter niet eenvoudig, aangezien de colorimetrische verschuiving van normaal naar pathologisch slijmvlies subtiel is en aanvullende endoscopische tekenen zoals het verdwijnen van maagplooien kunnen worden beïnvloed door de mate van luchtinblazing. De prevalentie van GA kan oplopen tot 33,3% in West-Europeanen en is hoger in Oost-Azië. Voor GIM varieert de gerapporteerde populatieprevalentie in westerse landen van 7 tot 28,6%. Deze percentages worden echter waarschijnlijk beïnvloed door selectiebias, zoals verrijking van personen die zijn getroffen door H. pylori-infectie. In een Nederlands onderzoek onder patiënten die waren doorverwezen voor colonoscopie had 0,8% GA, 7,1% had zowel GA als GIM en 1,4% had maagdysplasie.

Voor plaveiselceldysplasie van de slokdarm, de voorloper van plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm, liggen de prevalentieschattingen tussen 3 en 38%. Dit weerspiegelt de variatie in endoscopische methoden, histopathologische scores en de bestudeerde populaties uit risicovolle geografische regio's zoals Korea. De prevalentie van plaveiseldysplasie in westerse landen is niet goed bekend, aangezien het over het algemeen erg moeilijk is om een ​​diagnose te stellen bij endoscopie met wit licht. Er kan worden gesteld dat plaveiseldysplasie enorm ondergediagnosticeerd wordt in de klinische praktijk, aangezien de verhouding tussen slokdarmadenocarcinoom en plaveiselcelcarcinoom in het VK iets meer dan 2:1 is, maar plaveiseldysplasie wordt zelden gediagnosticeerd.

Duodenaal adenoom is een andere onderbelichte premaligne laesie die in feite in 30-85% van de gevallen een kwaadaardige transformatie kan ondergaan en als zodanig vroeg en definitief moet worden herkend en behandeld. Deze komen zeer vaak voor in de context van familiale adenomateuze polyposis (FAP) syndroom, terwijl sporadische duodenale adenomen veel zeldzamer zijn met een prevalentie van 0,03-0,4% (32, 33).

De meeste onderzoeken naar de prevalentie van premaligne aandoeningen van het bovenste deel van het maagdarmkanaal in de algemene populatie die is verwezen voor EGD, zijn beperkt door het ontbreken van gestandaardiseerde protocollen voor endoscopie en biopsie. Bovendien werd in geen van de onderzoeken gekeken naar variatie in prevalentie op basis van ervaring. Bovendien is er geen deskundige beoordeling van endoscopische beelden uitgevoerd om de kwaliteit van de diagnose te waarborgen. Hoewel kwaliteitsnormen voor endoscopie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal zijn voorgesteld door de British Society of Gastroenterology en de European Society of Gastrointestinal Endoscopie, hebben de meeste beweringen in deze richtlijnen een laag bewijsniveau en een zwakke tot matige sterkte van de aanbeveling. Het belangrijkste is dat geen van de uitspraken verwijst naar diagnostische KPI, aangezien het verwachte detectiepercentage van de pre-neoplastische en vroege neoplastische laesies van het bovenste deel van het maagdarmkanaal bij endoscopie onbekend is. Dit vertegenwoordigt een leemte die onze studie probeert aan te pakken.

HYPOTHESE De hypothese is dat de prevalentie van premaligne aandoeningen van de bovenste GI wordt onderschat op basis van beschikbare literatuurgegevens en dat het detectiepercentage van precancereuze bovenste GI-laesies verbetert met een meer rigoureuze en systematische benadering van het uitvoeren van EGD. In de toekomst zal het gebruik van diagnostische KPI's om de prestaties van gastro-intestinale endoscopisten te monitoren, resulteren in verbeterde uitkomsten van slokdarm-maagkanker.

STUDIEDOELSTELLINGEN Het doel van deze studie is om endoscopische en pathologische uitkomsten te beoordelen tijdens routinematige EGD met behulp van standaard fotodocumentatie en biopsieprotocol.

Het primaire doel is het bepalen van de prevalentie van premaligne of vroege kwaadaardige laesies van het bovenste deel van het maagdarmkanaal, zoals gemeten door een gestandaardiseerd protocol voor endoscopie en biopsie. Dit wordt verder onderverdeeld in categorieën van premaligne pathologie, namelijk: 1) Barrett-slokdarm met en zonder dysplasie; 2) squameuze dysplasie; 3) maagatrofie/maagdarmmetaplasie; , 4) maagadenoom; en 5) duodenaal adenoom.

De secundaire doelstellingen zijn:

1. Gemiste snelheid van endoscopische diagnose in vergelijking met pathologische diagnose
2. Aantal gemiste endoscopische diagnoses in vergelijking met deskundige beoordeling van endoscopische foto's
3. Correlatie tussen duur van de endoscopie en detectie van pre-neoplastische en neoplastische laesies
4. Kwaliteit van de endoscopische foto's die zijn gemaakt bij routinematige endoscopie
5. Correlatie tussen ervaring van endoscopisten en detectiesnelheid
6. Correlatie tussen gebruik van beeldverbeterde endoscopie en detectiesnelheid
7. Interobserver-overeenkomst tussen deskundige en niet-deskundige endoscopisten
8. Correlatie tussen leefstijlfactoren en pathologische uitkomsten

ONDERZOEKSOPZET Dit wordt een multicenter bevolkingsonderzoek. Wervingscentra zullen een reeks onderwijs- en districtsziekenhuizen in Engeland zijn. Er zullen 1000 patiënten worden aangeworven voor dringende of routinematige endoscopie om symptomen van het bovenste deel van het maagdarmkanaal te evalueren. De detectiepercentages van premaligne laesies van het bovenste deel van het maagdarmkanaal in onze studieprocedures zullen worden vergeleken met standaard historische gegevens van elke deelnemende instelling. Een equivalente populatie van het jaar voorafgaand aan de start van de rekrutering, gematcht op leeftijd, geslacht, indicatie voor endoscopie en verwijsroute, zal worden opgehaald uit de archieven van elke deelnemende NHS Trust en rechtstreeks vergeleken met deze onderzoekspopulatie om te evalueren of het detectiepercentage van premaligne laesies in het bovenste deel van het maagdarmkanaal verbetert met een meer rigoureuze en systematische benadering van het uitvoeren van EGD met behulp van een gestandaardiseerde fotodocumentatie en biopsieprotocol. Op deze manier kunnen de onderzoekers de onmiddellijke impact van onze studie en het nut van de voorgestelde diagnostische KPI evalueren. De onderzoekers hebben bijvoorbeeld al een datum om aan te tonen dat in 2019 alleen al in Cambridge meer dan 8.500 EGD werden uitgevoerd, waarvan bij 53% biopsieën werden genomen. Op basis van overeenkomende pathologierecords werden in dezelfde periode slechts 29 nieuwe diagnoses van GA of GIM gesteld, wat de mogelijkheid suggereert van een grote onderdetectie van premaligne maag. De endoscopische foto's zullen worden beoordeeld door twee deskundige endoscopisten met interesse in detectie en behandeling van premaligne en vroege kwaadaardige aandoeningen van het bovenste deel van het maagdarmkanaal. De kwaliteit van de foto's wordt beoordeeld op een visueel analoge schaal op basis van twee parameters: optische kwaliteit en representatie van het bedoelde gedeelte van het bovenste deel van het maagdarmkanaal. De endoscopisten zullen de aanwezigheid van premaligne aandoeningen opmerken. In geval van onenigheid zal een derde onderzoeker de foto beoordelen om tot een endoscopische gouden standaarddiagnose te komen.