Indicatori di prestazione diagnostica nell'endoscopia gastrointestinale superiore: studio PROSPERO (PROSPERO)

BACKGROUND L'esofagogastroduodenoscopia (EGD) è il test gold standard per indagare la patologia del tratto gastrointestinale superiore (GI). La curva di apprendimento per l'EGD è generalmente ripida ed è spesso eseguita da tirocinanti nelle fasi intermedie della formazione di base e da infermieri endoscopisti. Attualmente il Joint Advisory Group for GI endoscopy (JAG) raccomanda un numero minimo di 200 procedure per acquisire le competenze ed eseguire l'endoscopia in modo indipendente. Tuttavia, sono state fatte pochissime ricerche per stabilire lo standard richiesto per misurare le prestazioni EGD. Gli unici indicatori di qualità convalidati in EGD includono il tasso di successo della manovra J e il tasso di intubazione D2, che riflettono abilità di base e non misurano l'abilità diagnostica. Ciò contrasta con gli indicatori chiave di prestazione (KPI) per la colonscopia, per i quali un'ampia ricerca ha portato allo sviluppo di indicatori formali di prestazione di qualità. Nella colonscopia gli indicatori formali di qualità includono (i) tasso di intubazione cecale, (ii) tasso di rilevamento dell'adenoma, (iii) tasso di retroversione rettale, (iv) tempo di sospensione della colonscopia, (v) tasso di recupero del polipo, (vi) tasso di cancro del colon-retto post-colonoscopico e (vii) tasso di perforazione. Ciò ha permesso ai ricercatori di dimostrare che una colonscopia di scarsa qualità porta ad un aumento dell'incidenza dei tumori intervallo.

Parametri di riferimento simili non sono stati fissati per il tratto gastrointestinale superiore. Un recente studio del Regno Unito ha rivelato che il 7,7% dei casi di tumori del tratto gastrointestinale superiore non era stato eseguito in precedenti EGD e che esisteva una correlazione tra il cancro mancato e l'elevato numero di procedure per elenco e quindi, probabilmente, quelle eseguite sotto la pressione del tempo dell'utente. Ciò è in linea con gli studi su altre popolazioni occidentali che indicano che tra il 5,3% e il 13,9% dei pazienti con tumori del tratto gastrointestinale superiore hanno riportato EGD normale nei 3 anni precedenti. Dato che la gastroscopia è la procedura più comunemente eseguita nelle unità di endoscopia nel Regno Unito e la sua domanda è in aumento, c'è l'urgenza di identificare KPI diagnostici per misurare le capacità diagnostiche, migliorare la qualità delle endoscopie e ridurre il tasso di diagnosi mancate. Inoltre, tali standard minimi di qualità sono estremamente importanti per contrastare i potenziali effetti negativi sulle prestazioni della pressione cui sono sottoposti i reparti di endoscopia per fornire procedure diagnostiche e terapeutiche in modo tempestivo. L'importanza di un tempo di procedura adeguato per l'accuratezza diagnostica è stata dimostrata sia nel rilevamento di lesioni neoplastiche esofagee che gastriche. Per il rilevamento della neoplasia del tratto gastrointestinale superiore, è stato dimostrato che è necessario dedicare un minimo di 7 minuti per procedura al fine di garantire un'adeguata visualizzazione e consentire il rilevamento della lesione ad alto rischio. In uno studio coreano, che ha confrontato endoscopisti più veloci con endoscopisti più lenti, i quali avevano tutti una formazione ed esperienza adeguate, gli endoscopisti più lenti (tempo di ritiro dal duodeno > 3 minuti) avevano un tasso di rilevamento significativamente più alto di neoplasia gastrointestinale superiore. Infine, nel contesto dell'esofago di Barrett (BO), i tempi di ispezione più lunghi durante l'EGD erano correlati all'aumento del tasso di rilevamento.

Le lesioni pre-maligne nel tratto gastrointestinale superiore sono generalmente poco studiate rispetto a quelle nel tratto gastrointestinale inferiore. Inoltre, la loro epidemiologia sembra variare con la geografia, e questo non è stato indagato in modo inadeguato nel Regno Unito. L'esofago di Barrett (BE) è l'unico precursore noto dell'adenocarcinoma esofageo. La prevalenza nella popolazione è difficile da stimare dato che la condizione può essere asintomatica e la diagnosi viene effettuata solo mediante endoscopia e biopsia. Si stima che la prevalenza nella popolazione generale nei Paesi occidentali sia dell'1-2% con variazione geografica significativa, ma aumenti nei pazienti sottoposti a procedure endoscopiche (4,0% nella popolazione olandese, 5,6% USA). Tuttavia, la maggior parte degli studi che esaminano la prevalenza di BE sono confusi dal fatto che la maggior parte delle procedure sono state eseguite per i sintomi di GERD che generano bias di selezione. Negli studi condotti su pazienti sottoposti a colonscopia (n=1500 circa) la prevalenza di BE variava tra il 6,8% e il 16,7%.

Simile al cancro esofageo, il cancro gastrico ha i suoi precursori pre-maligni tra cui la metaplasia intestinale gastrica (GIM) e l'atrofia gastrica (GA). La diagnosi endoscopica di GA e GIM tuttavia non è semplice poiché il passaggio colorimetrico dalla mucosa normale a quella patologica è sottile e altri segni endoscopici come la scomparsa delle pieghe gastriche possono essere influenzati dal grado di insufflazione dell'aria. La prevalenza di GA può raggiungere il 33,3% negli europei occidentali ed è più alta nell'Asia orientale. Per GIM, la prevalenza della popolazione segnalata nei Paesi occidentali varia dal 7 al 28,6%. Questi tassi sono tuttavia probabilmente influenzati da bias di selezione, come l'arricchimento di individui affetti da infezione da H. pylori. In uno studio olandese su pazienti sottoposti a colonscopia lo 0,8% aveva GA, il 7,1% aveva sia GA che GIM e l'1,4% aveva displasia gastrica.

Per la displasia squamosa esofagea, la lesione precursore del carcinoma a cellule squamose dell'esofago, le stime di prevalenza sono comprese tra il 3 e il 38%. Ciò riflette la variazione dei metodi endoscopici, il punteggio istopatologico e le popolazioni studiate provenienti da regioni geografiche ad alto rischio come la Corea. La prevalenza della displasia squamosa nei Paesi occidentali non è ben nota, in quanto è generalmente molto difficile da diagnosticare con l'endoscopia a luce bianca. Si può sostenere che la displasia squamosa è ampiamente sottodiagnosticata nella pratica clinica poiché il rapporto tra adenocarcinoma esofageo e carcinoma a cellule squamose nel Regno Unito è poco più di 2:1, tuttavia la displasia squamosa viene diagnosticata raramente.

L'adenoma duodenale è un'altra lesione precancerosa poco studiata che può infatti subire una trasformazione maligna nel 30-85% dei casi e come tale necessita di essere riconosciuta e trattata precocemente e definitivamente. Questi si verificano molto spesso nel contesto della sindrome da poliposi adenomatosa familiare (FAP), mentre gli adenomi duodenali sporadici sono molto più rari con una prevalenza dello 0,03-0,4% (32, 33).

La maggior parte degli studi che esaminano la prevalenza delle condizioni pre-maligne del tratto gastrointestinale superiore nella popolazione generale sottoposta a EGD sono limitati dalla mancanza di protocolli standardizzati di endoscopia e biopsia. Inoltre, nessuno degli studi ha esaminato la variazione della prevalenza sulla base dell'esperienza. Inoltre, non è stata eseguita alcuna revisione esperta delle immagini endoscopiche per garantire la qualità della diagnosi. Sebbene gli standard di qualità nell'endoscopia gastrointestinale superiore siano stati proposti dalla British Society of Gastroenterology e dalla European Society of Gastrointestinal Endoscopy, la maggior parte delle affermazioni in queste linee guida ha un basso livello di evidenza e una forza da debole a moderata della raccomandazione. Ancora più importante, nessuna delle affermazioni si riferisce a KPI diagnostici, dato che il tasso di rilevamento atteso delle lesioni pre-neoplastiche e neoplastiche precoci del tratto gastrointestinale superiore all'endoscopia non è noto. Questo rappresenta un gap che il nostro studio intende colmare.

IPOTESI L'ipotesi è che la prevalenza della condizione precancerosa del tratto gastrointestinale superiore sia sottostimata sulla base dei dati disponibili in letteratura e che il tasso di rilevamento delle lesioni precancerose del tratto gastrointestinale superiore migliori con un approccio più rigoroso e sistematico all'esecuzione dell'EGD. In futuro, l'utilizzo di KPI diagnostici per monitorare le prestazioni degli endoscopisti del tratto gastrointestinale superiore si tradurrà in risultati migliori del cancro esofago-gastrico.

OBIETTIVI DELLO STUDIO Lo scopo di questo studio è valutare i risultati endoscopici e patologici durante l'EGD di routine utilizzando la documentazione fotografica standard e il protocollo bioptico.

L'obiettivo primario è definire la prevalenza di lesioni del tratto gastrointestinale superiore pre-maligne o precoci, misurate mediante un protocollo standardizzato di endoscopia e biopsia. Questo è ulteriormente suddiviso in categorie di patologia precancerose, vale a dire: 1) esofago di Barrett con e senza displasia; 2) displasia squamosa; 3) atrofia gastrica/metaplasia intestinale gastrica; , 4) adenoma gastrico; e 5) adenoma duodenale.

Gli obiettivi secondari sono:

1. Tasso mancato di diagnosi endoscopica rispetto alla diagnosi patologica
2. Percentuale di diagnosi endoscopiche mancate rispetto alla revisione esperta di foto endoscopiche
3. Correlazione tra durata dell'endoscopia e rilevazione di lesioni preneoplastiche e neoplastiche
4. Qualità delle immagini endoscopiche acquisite durante l'endoscopia di routine
5. Correlazione tra esperienza dell'endoscopista e tasso di rilevamento
6. Correlazione tra l'uso dell'endoscopia potenziata dall'immagine e il tasso di rilevamento
7. Accordo interosservatore tra endoscopisti esperti e non esperti
8. Correlazione tra fattori legati allo stile di vita ed esiti patologici

DISEGNO DELLO STUDIO Questo sarà uno studio di popolazione multicentrico. I centri di reclutamento saranno una serie di ospedali generali distrettuali e di insegnamento in Inghilterra. Verranno reclutati 1000 pazienti sottoposti a endoscopia urgente o di routine per valutare i sintomi del tratto gastrointestinale superiore. I tassi di rilevamento delle lesioni premaligne del tratto gastrointestinale superiore nelle nostre procedure di studio saranno confrontati con i dati storici standard di ciascuna istituzione partecipante. Una popolazione equivalente dell'anno prima dell'inizio del reclutamento, abbinata per età, sesso, indicazione per l'endoscopia e percorso di riferimento, sarà recuperata dagli archivi di ciascun NHS Trust partecipante e confrontata direttamente con questa popolazione di studio per valutare se il tasso di rilevamento delle lesioni pre-maligne del tratto gastrointestinale superiore migliora con un approccio più rigoroso e sistematico all'esecuzione dell'EGD utilizzando una documentazione fotografica standardizzata e un protocollo di biopsia. In questo modo, i ricercatori possono valutare l'impatto immediato del nostro studio e l'utilità del KPI diagnostico proposto. Ad esempio, gli investigatori hanno già dati per dimostrare che nel 2019 sono stati eseguiti oltre 8.500 EGD nella sola Cambridge, di cui il 53% ha subito biopsie. Sulla base del record patologico abbinato, sono state fatte solo 29 nuove diagnosi di GA o GIM durante lo stesso periodo di tempo, suggerendo la possibilità di un ampio sotto-rilevamento di stomaco premaligno. Le immagini endoscopiche saranno valutate da due endoscopisti esperti interessati alla rilevazione e al trattamento delle condizioni precancerose e precoci del tratto gastrointestinale superiore. La qualità delle immagini sarà valutata su una scala analogica visiva basata su due parametri: qualità ottica e rappresentazione della sezione prevista del tratto gastrointestinale superiore. Gli endoscopisti noteranno la presenza di condizioni precancerose. In caso di disaccordo, un terzo investigatore esaminerà l'immagine per ottenere una diagnosi endoscopica gold standard.