Indicateurs de performance diagnostiques dans l'endoscopie gastro-intestinale supérieure : étude PROSPERO (PROSPERO)

CONTEXTE L'oesophagogastroduodénoscopie (EGD) est le test de référence pour l'investigation de la pathologie du tractus gastro-intestinal supérieur (GI). La courbe d'apprentissage de l'EGD est généralement raide et elle est souvent effectuée par des stagiaires au milieu de la formation de base ainsi que par des infirmières endoscopistes. Actuellement, le Groupe consultatif conjoint pour l'endoscopie gastro-intestinale (JAG) recommande un nombre minimum de 200 procédures pour acquérir les compétences et effectuer l'endoscopie de manière autonome. Cependant, très peu de recherches ont été effectuées pour établir la norme requise pour mesurer la performance de l'EGD. Les seuls indicateurs de qualité validés dans l'EGD incluent le taux de réussite des manœuvres J et le taux d'intubation D2, qui reflètent des compétences très basiques et ne mesurent pas la capacité de diagnostic. Cela contraste avec les indicateurs de performance clés (KPI) pour la coloscopie, pour lesquels des recherches approfondies ont conduit au développement d'indicateurs de performance formels de qualité. En coloscopie, les indicateurs formels de qualité comprennent (i) le taux d'intubation cæcale, (ii) le taux de détection des adénomes, (iii) le taux de rétroversion rectale, (iv) le temps d'attente de la coloscopie, (v) le taux de récupération des polypes, (vi) le taux de cancer colorectal post-coloscopie et (vii) le taux de perforation. Cela a permis aux chercheurs de démontrer qu'une coloscopie de mauvaise qualité entraîne une augmentation de l'incidence des cancers d'intervalle.

Des repères similaires n'ont pas été établis pour le tractus gastro-intestinal supérieur. Une étude britannique récente a révélé que 7,7 % des cas de cancers gastro-intestinaux supérieurs avaient été manqués lors d'EGD précédents et qu'il existait une corrélation entre le cancer manqué et le nombre élevé de procédures par liste et donc, sans doute, celles effectuées sous la pression du temps de l'utilisateur. Ceci est conforme aux études sur d'autres populations occidentales indiquant qu'entre 5,3 % et 13,9 % des patients atteints de cancers gastro-intestinaux supérieurs ont eu une EGD normale signalée au cours des 3 années précédentes. Étant donné que la gastroscopie est la procédure la plus couramment pratiquée dans les unités d'endoscopie au Royaume-Uni et que sa demande augmente, il est urgent d'identifier les KPI de diagnostic pour mesurer les compétences diagnostiques, améliorer la qualité des endoscopies et réduire le taux de diagnostics manqués. En outre, ces normes de qualité minimales sont extrêmement importantes pour contrer les effets négatifs potentiels sur les performances de la pression exercée sur les services d'endoscopie pour fournir des procédures diagnostiques et thérapeutiques en temps opportun. L'importance d'une durée de procédure adéquate pour la précision du diagnostic a été démontrée à la fois dans la détection des lésions néoplasiques œsophagiennes et gastriques. Pour la détection des néoplasies gastro-intestinales hautes, il a été démontré qu'un minimum de 7 minutes par procédure doit être consacré afin d'assurer une visualisation adéquate et de permettre la détection des lésions à haut risque . Dans une étude coréenne, comparée plus rapidement aux endoscopistes plus lents, qui avaient tous une formation et une expérience adéquates, les endoscopistes plus lents (temps de retrait du duodénum> 3 min) avaient un taux de détection significativement plus élevé de néoplasie gastro-intestinale supérieure. Enfin, dans le contexte de l'œsophage de Barrett (BO), des temps d'inspection plus longs pendant l'EGD étaient corrélés à une augmentation du taux de détection.

Les lésions précancéreuses du tractus gastro-intestinal supérieur sont généralement sous-étudiées par rapport à celles du tractus gastro-intestinal inférieur. De plus, leur épidémiologie semble varier selon la géographie, et cela n'a pas été suffisamment étudié au Royaume-Uni. L'œsophage de Barrett (BE) est le seul précurseur connu de l'adénocarcinome de l'œsophage. La prévalence dans la population est difficile à estimer étant donné que la maladie peut être asymptomatique et que le diagnostic n'est posé que par endoscopie et biopsie. On estime que la prévalence dans la population générale des pays occidentaux est de 1 à 2 % avec une variation géographique significative, mais augmente chez les patients subissant des procédures endoscopiques (4,0 % dans la population néerlandaise, 5,6 % aux États-Unis). Cependant, la majorité des études portant sur la prévalence de l'EB sont confondues par le fait que la plupart des procédures ont été réalisées pour des symptômes de RGO générant un biais de sélection. Dans les études réalisées chez des patients référés pour une coloscopie (n = 1500 environ), la prévalence de l'EB variait entre 6,8 % et 16,7 %.

Semblable au cancer de l'œsophage, le cancer gastrique a ses propres précurseurs prémalignes, notamment la métaplasie intestinale gastrique (GIM) et l'atrophie gastrique (GA) . Le diagnostic endoscopique de l'AG et du GIM n'est cependant pas simple car le passage colorimétrique de la muqueuse normale à la muqueuse pathologique est subtil et des signes endoscopiques supplémentaires tels que la disparition des plis gastriques peuvent être affectés par le degré d'insufflation d'air. La prévalence de l'AG peut atteindre jusqu'à 33,3 % chez les Européens de l'Ouest et est plus élevée en Asie de l'Est. Pour le GIM, la prévalence de la population rapportée dans les pays occidentaux varie de 7 à 28,6 %. Ces taux sont cependant probablement affectés par des biais de sélection, tels que l'enrichissement des individus affectés par l'infection à H. pylori. Dans une étude néerlandaise sur des patients référés pour une coloscopie, 0,8 % avaient un GA, 7,1 % avaient à la fois un GA et un GIM et 1,4 % avaient une dysplasie gastrique.

Pour la dysplasie épidermoïde de l'œsophage, lésion précurseur du carcinome épidermoïde de l'œsophage, les estimations de prévalence se situent entre 3 et 38 %. Cela reflète la variation des méthodes endoscopiques, de la notation histopathologique et des populations étudiées dans les régions géographiques à haut risque telles que la Corée. La prévalence de la dysplasie squameuse dans les pays occidentaux n'est pas bien connue, car elle est généralement très difficile à diagnostiquer par endoscopie en lumière blanche. On peut affirmer que la dysplasie squameuse est largement sous-diagnostiquée dans la pratique clinique car le rapport entre l'adénocarcinome œsophagien et le carcinome épidermoïde au Royaume-Uni est légèrement supérieur à 2: 1, mais la dysplasie squameuse est rarement diagnostiquée.

L'adénome duodénal est une autre lésion pré-maligne peu étudiée qui peut en fait subir une transformation maligne dans 30 à 85 % des cas et, à ce titre, doit être reconnue et traitée de manière précoce et définitive. Ceux-ci surviennent très souvent dans le cadre du syndrome de polypose adénomateuse familiale (PAF), alors que les adénomes duodénaux sporadiques sont beaucoup plus rares avec une prévalence de 0,03 à 0,4 % (32, 33).

La majorité des études portant sur la prévalence des affections gastro-intestinales supérieures précancéreuses dans la population générale référée pour EGD sont limitées par l'absence de protocoles normalisés d'endoscopie et de biopsie. De plus, aucune des études n'a examiné la variation de la prévalence en fonction de l'expérience. De plus, aucun examen expert des images endoscopiques n'a été effectué pour garantir la qualité du diagnostic. Bien que des normes de qualité en endoscopie gastro-intestinale haute aient été proposées par la British Society of Gastroenterology et la European Society of Gastrointestinal Endoscopy, la majorité des déclarations contenues dans ces lignes directrices ont un faible niveau de preuve et une force faible à modérée de la recommandation. Plus important encore, aucune des déclarations ne fait référence à un KPI diagnostique, étant donné que le taux de détection attendu des lésions pré-néoplasiques et néoplasiques précoces de l'appareil digestif supérieur à l'endoscopie est inconnu. Cela représente une lacune que notre étude vise à combler.

HYPOTHÈSE L'hypothèse est que la prévalence de l'état précancéreux du GI supérieur est sous-estimée sur la base des données disponibles dans la littérature et que le taux de détection des lésions précancéreuses du GI supérieur s'améliore avec une approche plus rigoureuse et systématique de la réalisation d'EGD. À l'avenir, l'utilisation de KPI diagnostiques pour surveiller les performances des endoscopistes gastro-intestinaux supérieurs se traduira par une amélioration des résultats du cancer œsogastrique.

OBJECTIFS DE L'ÉTUDE Le but de cette étude est d'évaluer les résultats endoscopiques et pathologiques lors de l'EGD de routine en utilisant la photo-documentation standard et le protocole de biopsie.

L'objectif principal est de définir la prévalence des lésions prémalignes ou malignes précoces du tractus gastro-intestinal supérieur, mesurée par un protocole standardisé d'endoscopie et de biopsie. Ceci est en outre décomposé en catégories de pathologie pré-maligne, à savoir : 1) l'œsophage de Barrett avec et sans dysplasie ; 2) dysplasie squameuse ; 3) atrophie gastrique/métaplasie intestinale gastrique ; , 4) adénome gastrique ; et 5) adénome duodénal.

Les objectifs secondaires sont :

1. Taux de diagnostic endoscopique manqué par rapport au diagnostic pathologique
2. Taux de diagnostic endoscopique manqué par rapport à l'examen expert des photos endoscopiques
3. Corrélation entre la durée de l'endoscopie et la détection des lésions pré-néoplasiques et néoplasiques
4. Qualité des images endoscopiques prises en endoscopie de routine
5. Corrélation entre l'expérience de l'endoscopiste et le taux de détection
6. Corrélation entre l'utilisation de l'endoscopie assistée par image et le taux de détection
7. Accord interobservateur entre endoscopistes experts et non experts
8. Corrélation entre les facteurs liés au mode de vie et les résultats pathologiques

CONCEPTION DE L'ÉTUDE Il s'agira d'une étude de population multicentrique. Les centres de recrutement seront une gamme d'hôpitaux généraux d'enseignement et de district en Angleterre. 1000 patients référés pour une endoscopie urgente ou de routine pour évaluer les symptômes gastro-intestinaux supérieurs seront recrutés. Les taux de détection des lésions prémalignes du tractus gastro-intestinal supérieur dans nos procédures d'étude seront comparés aux données historiques standard de chaque institution participante. Une population équivalente de l'année précédant le début du recrutement, appariée pour l'âge, le sexe, l'indication d'endoscopie et la voie de référence, sera extraite des archives de chaque NHS Trust participant et directement comparée à cette population d'étude pour évaluer si le taux de détection des lésions précancéreuses du tractus gastro-intestinal supérieur s'améliore grâce à une approche plus rigoureuse et systématique de la réalisation d'EGD à l'aide d'une documentation photographique et d'un protocole de biopsie standardisés. De cette façon, les enquêteurs peuvent évaluer l'impact immédiat de notre étude et l'utilité du KPI diagnostique proposé. À titre d'exemple, les enquêteurs ont déjà la date pour montrer qu'en 2019, plus de 8 500 EGD ont été pratiqués rien qu'à Cambridge, dont 53 % ont fait l'objet de biopsies. Sur la base d'un dossier pathologique apparié, seuls 29 nouveaux diagnostics d'AG ou de GIM ont été posés au cours de la même période, ce qui suggère la possibilité d'une sous-détection importante d'estomac précancéreux. Les images endoscopiques seront évaluées par deux endoscopistes experts s'intéressant à la détection et au traitement des affections prémalignes et malignes précoces de l'appareil digestif supérieur. La qualité des images sera notée sur une échelle visuelle analogique basée sur deux paramètres : la qualité optique et la représentation de la section visée du tractus gastro-intestinal supérieur. Les endoscopistes noteront la présence de conditions précancéreuses. En cas de désaccord, un troisième enquêteur examinera l'image pour établir un diagnostic endoscopique de référence.