上部消化管内視鏡検査における診断性能指標:PROSPERO 研究 (PROSPERO)

背景 食道胃十二指腸鏡検査 (EGD) は、上部消化管 (GI) の病理を調査するためのゴールド スタンダード検査です。 EGD の学習曲線は一般に急勾配であり、多くの場合、コア トレーニングの中間段階の研修生や看護師の内視鏡医によって実行されます。 現在、GI 内視鏡検査に関する合同諮問グループ (JAG) は、スキルを習得して独立して内視鏡検査を行うために、最低 200 の手順を推奨しています。 しかし、EGDのパフォーマンスを測定するために必要な基準を設定するための研究はほとんど行われていません. EGD で唯一検証された品質指標には、J 操作の成功率と D2 挿管率が含まれます。これらは非常に基本的なスキルを反映しており、診断能力を測定するものではありません。 これは、結腸内視鏡検査の重要業績評価指標 (KPI) とは対照的です。結腸内視鏡検査では、広範な研究が正式な品質業績指標の開発につながっています。 大腸内視鏡検査の正式な品質指標には、(i) 盲腸挿管率、(ii) 腺腫の検出率、(iii) 直腸後傾率、(iv) 大腸内視鏡検査の中止時間、(v) ポリープ回収率、(vi) 大腸内視鏡検査後の大腸がん発生率が含まれます。 (vii) 穿孔率。 これにより、研究者は、質の悪い大腸内視鏡検査が間隔がんの発生率の増加につながることを実証することができました.

同様のベンチマークは、上部消化管には設定されていません。 最近の英国の研究では、上部消化管がんの 7.7% の症例が以前の EGD で見落とされており、見逃されたがんとリストごとの多数の処置との間に相関関係があることが明らかになりました。 これは、上部消化管がん患者の 5.3% から 13.9% が過去 3 年以内に報告された EGD が正常であることを示す、他の西洋人集団に関する研究と一致しています。 胃内視鏡検査が英国の内視鏡部門で最も一般的に行われている手技であり、その需要が高まっていることを考えると、診断スキルを測定し、内視鏡検査の質を向上させ、診断の見逃し率を減らすために、診断 KPI を特定する必要があります。 さらに、このような最低限の品質基準は、内視鏡検査部門が診断および治療手順をタイムリーに提供するために直面​​するプレッシャーのパフォーマンスに対する潜在的な悪影響に対抗するために非常に重要です。 食道および胃の腫瘍性病変の検出において、正確な診断を行うための十分な処置時間の重要性が実証されています。 上部消化管腫瘍の検出では、適切な視覚化を確保し、リスクの高い病変の検出を可能にするために、手順ごとに最低 7 分間を費やす必要があることが実証されています。 韓国の研究では、全員が十分な訓練と経験を積んだ遅い内視鏡医と比較して、遅い内視鏡医（十二指腸からの引き抜き時間が3分以上）は、上部消化管腫瘍の検出率が有意に高かった。 最後に、バレット食道 (BO) のコンテキストでは、EGD 中の長い検査時間は検出率の増加と相関していました。

上部消化管の前悪性病変は、下部消化管のものと比較すると、一般的に十分に研究されていません。 さらに、それらの疫学は地理によって異なるようであり、これは英国では十分に調査されていません. バレット食道 (BE) は、食道腺癌の唯一の既知の前駆体です。 症状が無症候性である可能性があり、診断は内視鏡検査と生検によってのみ行われるため、人口の有病率を推定することは困難です。 西側諸国の一般人口における有病率は 1 ～ 2% であり、地理的な変動が大きいと推定されていますが、内視鏡処置を受ける患者では増加しています (オランダ人口で 4.0%、米国で 5.6%)。 しかし、BE の有病率を調べた研究の大半は、ほとんどの処置が GERD 症状に対して行われ、選択バイアスが生じたという事実によって混乱しています。 大腸内視鏡検査のために紹介された患者 (n=1500 程度) で実施された研究では、BE の有病率は 6.8% から 16.7% の間で変動しました。

食道がんと同様に、胃がんには、胃腸上皮化生 (GIM) や胃萎縮 (GA) などの独自の前悪性前駆体があります。 しかし、GA と GIM の内視鏡診断は、正常な粘膜から病理学的粘膜への比色変化が微妙であり、胃の襞の消失などの追加の内視鏡的徴候が空気注入の程度によって影響を受ける可能性があるため、簡単ではありません。 GA の有病率は、西ヨーロッパでは最大 33.3% に達し、東アジアではより高くなっています。 GIM については、西側諸国で報告されている人口の有病率は 7 ～ 28.6% の範囲です。 ただし、これらの率は、ピロリ菌感染の影響を受けた個人の濃縮など、選択バイアスの影響を受ける可能性があります。 大腸内視鏡検査に紹介された患者に関するオランダの研究では、0.8% が GA、7.1% が GA と GIM の両方、1.4% が胃異形成を有していました。

食道扁平上皮癌の前駆病変である食道扁平上皮異形成の推定有病率は 3 ～ 38% です。 これは、内視鏡法、組織病理学的スコアリング、および韓国などのリスクの高い地理的地域からの研究集団の変動を反映しています。 欧米諸国における扁平上皮異形成の有病率は、一般に白色光内視鏡検査で診断するのが非常に難しいため、あまり知られていません。 英国における食道腺がんと扁平上皮がんの比率は 2:1 をわずかに上回っているため、扁平上皮異形成は臨床診療において非常に過小診断されていると主張できますが、扁平上皮異形成はめったに診断されません。

十二指腸腺腫は、実際には 30 ～ 85% の症例で悪性化する可能性がある別の研究不足の前悪性病変であり、早期かつ確実に認識して治療する必要があります。 これらは家族性腺腫性ポリポーシス (FAP) 症候群との関連で非常に頻繁に発生しますが、散発性十二指腸腺腫は非常にまれで、有病率は 0.03 ～ 0.4% です (32、33)。

EGD について紹介された一般集団における前悪性の上部消化管状態の有病率を調べた研究の大部分は、標準化された内視鏡検査および生検プロトコルの欠如によって制限されています。 さらに、経験に基づく有病率の変動を調べた研究はありませんでした。 さらに、診断の質を確保するための内視鏡画像の専門家によるレビューは行われていません。 上部消化管内視鏡検査の品質基準は、英国消化器病学会および欧州消化器内視鏡学会によって提案されていますが、これらのガイドラインの声明の大部分はエビデンスのレベルが低く、推奨の強度が弱いから中程度です。 最も重要なことは、内視鏡検査での上部消化管前腫瘍性および早期腫瘍性病変の予測される検出率が不明であることを考えると、どのステートメントも診断 KPI に言及していないことです。 これは、私たちの研究が取り組むことを目指しているギャップを表しています。

仮説 仮説は、利用可能な文献データに基づいて、上部消化管の前悪性状態の有病率が過小評価されており、前癌性の上部消化管病変の検出率は、EGD を実行するためのより厳密で体系的なアプローチによって改善されるというものです。 将来的には、診断 KPI を使用して上部消化管内視鏡医のパフォーマンスを監視することで、食道胃がんの転帰が改善されるでしょう。

研究の目的 この研究の目的は、標準的な写真記録と生検プロトコルを使用して、定期的な EGD 中の内視鏡的および病理学的転帰を評価することです。

主な目的は、標準化された内視鏡検査および生検プロトコルによって測定される、前悪性または初期の悪性上部消化管病変の有病率を定義することです。 これはさらに、前悪性病変のカテゴリーに分類されます。 2) 扁平上皮異形成; 3) 胃萎縮/胃腸化生; 、4）胃腺腫。 5) 十二指腸腺腫。

二次的な目的は次のとおりです。

1. 病理診断と比較した内視鏡診断の見落とし率
2. 内視鏡写真のエキスパートレビューと比較した内視鏡診断の見逃し率
3. 内視鏡検査の期間と前腫瘍性および腫瘍性病変の検出との相関
4. 通常の内視鏡検査で撮影される内視鏡画像の品質
5. 内視鏡医の経験と検出率の相関
6. 画像増強内視鏡の使用と検出率の相関
7. 専門家とそうでない内視鏡医の間の観察者間合意
8. ライフスタイル要因と病理学的転帰との相関

研究デザイン これは、多施設集団研究になります。 募集センターは、英国の教育および地区総合病院の範囲になります。 上部消化管症状を評価するための緊急または定期的な内視鏡検査のために紹介された1000人の患者が募集されます。 私たちの研究手順における上部消化管の前悪性病変の検出率は、各参加機関からの標準的な過去のデータと比較されます。 年齢、性別、内視鏡検査の適応、および紹介経路が一致した、募集開始の前年からの同等の人口が、参加している各NHSトラストのアーカイブから取得され、この研究人口と直接対比されて、検出率が高いかどうかを評価します。標準化された写真記録と生検プロトコルを使用して EGD を実行するためのより厳密で体系的なアプローチにより、前悪性の上部消化管病変の割合が改善されます。 このようにして、研究者は私たちの研究の直接的な影響と提案された診断 KPI の有用性を評価できます。 一例として、調査員は、2019 年にケンブリッジだけで 8,500 件以上の EGD が実施され、そのうち 53% で生検が行われたことを示す日付をすでに持っています。 一致した病理記録に基づいて、GAまたはGIMの29の新しい診断のみが同じ期間中に行われ、前悪性胃の大幅な過小検出の可能性が示唆されました. 内視鏡画像は、上部消化管の前悪性および初期の悪性状態の検出と治療に関心を持つ 2 人の専門の内視鏡医によって評価されます。 写真の品質は、光学的品質と上部消化管の意図したセクションの表現の 2 つのパラメーターに基づいて視覚的アナログ スケールで採点されます。 内視鏡医は、前癌状態の存在に気付くでしょう。 意見が一致しない場合は、3 人目の研究者が画像を確認して、ゴールド スタンダードの内視鏡診断を行います。