COVID-19 中的肺损伤（肺水肿）：使用呋塞米和负液体平衡治疗 (NEGBAL)

2019 年 12 月，一种被称为严重急性呼吸系统综合症冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 的新型冠状病毒在中国武汉出现并传播到世界各地。

在 COVID-19 中，描述了肺水肿；然而，主要范式集中在细胞因子风暴上，因为它会导致肺损伤和随后的急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)。 并非所有人都同意这种范式。 辛哈等人。鉴于非 COVID 患者 ARDS 中白细胞介素 6 (IL-6) 中值水平比重症 COVID-19 患者高 200 倍，因此挑战了这种细胞因子风暴的作用。 加蒂诺尼等人。坚持认为 COVID-19 表现为 ARDS 的“非典型形式”。 另一方面，Kuba 等人。和今井等人。据报道，SARS-CoV 感染期间血管紧张素转换酶 2 (ACE2) 水平降低。 此外，在 COVID-19 患者中，血管紧张素 II 的血浆水平高于健康人群，并刺激醛固酮水平上调，引发钠水潴留。 SARS-CoV-2通过ACE2进入，下调ACE2的表达，使该酶无法发挥保护作用。 肾素血管紧张素醛固酮系统 (RAAS) 的失调活性是 COVID-19 肺水肿的部分原因。 ACE2 以其作为肾素-血管紧张素醛固酮系统 (RAAS) 的主要反调节机制的作用而闻名，RAAS 通过保留钠和水并增加血管内液量来控制血压。 SARS-CoV-2 结合 ACE2 并加速 ACE2 的降解，从而降低 ACE2 对 RAAS 的反作用。 最终效果是增加钠和水的重吸收以及随后的容量超负荷。 RAAS 可以被设想为一个双重功能系统，其中血管收缩/增殖或血管扩张/抗增殖作用主要由 ACE-ACE2 平衡驱动。 据此，由 SARS-CoV-2 对 ACE2 的下调作用产生的 ACE/ACE2 活性比增加将导致血管紧张素 II 增加和血管紧张素 1-7 分解代谢增加，导致血管收缩、内皮功能障碍、促血栓形成、促炎和抗利尿作用。

急性肺水肿主要由以下机制之一引起：肺静脉压力升高-容量超负荷-或肺泡毛细血管膜通透性增加-炎症。 事实上，这两种机制有时并存，区别并不重要。 有 COVID-19 肺水肿的参考文献，以及 COVID-19 容量超载的证据：Lang 等。描述受影响的肺部区域频繁且明显的血管系统，这可能暗示血管调节紊乱。 伊斯拉米等人。观察到心胸比增加，也被描述为右心室扩张。 在这种情况下，出现了一种不同的方法：中度或重度 COVID-19 可能会出现“双重打击”的严重急性肺水肿。 肺炎的“第一击”——肺泡毛细血管膜通透性增加——可导致低静水压肺水肿。 “第二次打击”是高压肺水肿，由继发于容量超负荷的静水压力增加引起，这是 RAAS 失调的结果。 这导致引发严重急性肺水肿的“双重打击”。 如果这种水肿没有得到解决，则会出现“第三次打击”，继发炎症、二重感染、纤维化，最后出现典型的 ARDS。 因此，研究组在触发 ARDS 之前寻找患有肺水肿的患者。 对中度和重度 COVID-19 病例进行了搜索，这些病例具有肺水肿的断层扫描证据：扩张的上腔静脉、大肺动脉、弥漫性间质浸润和扩张的右心室。 在检测到 COVID-19 患者出现肺水肿时，开始了包括口服限水和利尿剂（NEGBAL 方法）在内的标准治疗。 几十年前，呋塞米对肺水肿的影响就已经确定。 迄今为止，没有证据表明 COVID-19 中肾素血管紧张素醛固酮系统失调继发肺水肿和容量超负荷模型。 本研究的目的是将接受 NEGBAL 方法的 COVID-19 患者与具有相似人口统计学、临床、胃计量学和断层扫描特征的 COVID-19 患者对照组进行比较。 审查了 120 名成年患者的医疗记录：人口统计学；临床、实验室； B 型利钠肽原 (pro-BNP)：（阴性：低于 125 pg/mL）；高敏心肌肌钙蛋白 (hs-cTnT)：（阴性：<14 ng/L）；血气；胸部断层扫描 (CT)；氧疗支持和机械通气 (MV) 要求，所有这些都由研究人员审查和记录。 为了了解患者在 COVID-19 之前的基础血细胞比容，还审查了之前的血细胞比容（如果有的话），定义为 COVID-19 感染之前的血细胞比容（进入 NEGBAL 之前的血细胞比容）。

一旦 NEGBAL 策略开始，临床、断层扫描、气体测量、生化演变被评估直到第 8 天（直到断层扫描第 12 天），ICU 停留时间、住院时间以及发病率和死亡率直到第 30 天。