Lungskada (lungödem) vid covid-19: behandling med furosemid och negativ vätskebalans (NEGBAL)

I december 2019 dök ett nytt coronavirus, känt som allvarligt akut respiratoriskt syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2), upp i Wuhan, Kina och spred sig över hela världen.

Vid COVID-19 har lungödem beskrivits; det dominerande paradigmet är dock fokuserat på cytokinstorm som ansvarig för lungskador och efterföljande akut andnödsyndrom (ARDS). Alla höll inte med om detta paradigm. Sinha et al. utmanade rollen av denna cytokinstorm med tanke på att mediannivåerna av interleukin-6 (IL-6) hos icke-COVID-patienter ARDS var upp till 200 gånger högre än hos patienter med svår COVID-19. Gattinoni et al. hävdade att covid-19 presenterades som en "atypisk form" av ARDS. Å andra sidan, Kuba et al. och Imai et al. rapporterade att nivåerna av angiotensinomvandlande enzym 2 (ACE2) under en SARS-CoV-infektion minskade. Dessutom, hos patienter med covid-19 är plasmanivåerna av angiotensin II högre än hos en frisk befolkning och stimulerar en uppreglering av aldosteronnivån, vilket utlöser natrium- och vattenretention. SARS-CoV-2 går in genom ACE2 och nedreglerar ACE2-uttrycket så att detta enzym inte kan utöva sina skyddande effekter. Den oreglerade aktiviteten hos renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) är delvis ansvarig för lungödem vid COVID-19. ACE2 är känt för sin effekt som den främsta motreglerande mekanismen för renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS), som är en viktig aktör för blodtryckskontroll genom att behålla natrium och vatten och öka den intravaskulära vätskevolymen. SARS-CoV-2 binder ACE2 och påskyndar nedbrytningen av ACE2, och minskar därmed motverkan av ACE2 på RAAS. Den slutliga effekten är ökad reabsorption av natrium och vatten och efterföljande volymöverbelastning. RAAS kan föreställas som ett dubbelfunktionssystem där de kärlsammandragande/proliferativa eller kärlvidgande/antiproliferativa effekterna primärt drivs av ACE-ACE2-balansen. Enligt detta kommer ett ökat ACE/ACE2-aktivitetsförhållande genererat av nedregleringsverkan av SARS-CoV-2 på ACE2 att leda till ökad angiotensin II och ökad katabolism av angiotensin 1-7, mot vasokonstriktion, endoteldysfunktion, protrombos, proinflammatorisk och antinatriuretisk effekt.

Akut lungödem orsakas mestadels av någon av följande mekanismer: höjning av lungvenöst tryck-volymöverbelastning-eller förstärkning av det alveolära kapillärmembranets permeabilitet-inflammation. Faktum är att båda mekanismerna ibland samexisterar och distinktionen är irrelevant. Det finns bibliografiska referenser till lungödem i COVID-19, såväl som bevis på volymöverbelastning i COVID-19: Lang et al. beskriver frekvent och uttalad vaskulatur i drabbade lungområden som kan tyda på störd vasoreglering. Eslami et al. observerade ökad kardiotorakal ratio och det beskrivs också som högerkammardilatation. I den här miljön uppstod ett annat tillvägagångssätt: måttlig eller svår COVID-19 kunde uppleva ett allvarligt akut lungödem med en "dubbel träff". En "första träff" av pneumonit - förstärkning av det alveolära kapillärmembranets permeabilitet - kan leda till lungödem med lågt hydrostatiskt tryck. Den "andra träffen" är högtryckslungödem, orsakat av ökning av hydrostatiskt tryck sekundärt till volymöverbelastning, ett resultat av dysreglering av RAAS. Detta resulterar i en "dubbelträff" som utlöser allvarliga akuta lungödem. Om detta ödem inte löses uppstår en "tredje träff" med sekundär inflammation, superinfektion, fibros och slutligen den typiska ARDS. Följaktligen letade studiegruppen efter patienter med lungödem innan ARDS utlöstes. Fall av måttlig och svår covid-19 söktes, med tomografiska bevis på lungödem: dilaterad övre vena cava, stora lungartärer, diffusa interstitiell infiltrat och dilaterad höger kammare. Vid upptäckt av lungödem hos patienter med COVID-19 inleddes en standardbehandling bestående av oral hydric restriktion och diuretika (NEGBAL-metoden). Effekterna av furosemid på lungödem var väl etablerade för decennier sedan. Hittills finns det inga bevis som har föreslagit modellen för lungödem och volymöverbelastning sekundärt till dysregleringen av renin-angiotensin-aldosteronsystemet i COVID-19. Syftet med denna studie är att jämföra patienter med COVID-19 som genomgår NEGBAL-metoden med en kontrollgrupp av patienter med COVID-19 med liknande demografiska, kliniska, gasometriska och tomografiska egenskaper. Medicinska journaler för 120 vuxna patienter granskades: demografisk; klinisk, laboratorium; Pro b-typ natriuretisk peptid (pro-BNP): (negativ: under 125 pg/ml); högkänsligt hjärttroponin (hs-cTnT): (negativt: <14 ng/L); blodgas; brösttomografi (CT); syrgasbehandlingsstöd och krav på mekanisk ventilation (MV), som alla granskades och registrerades av utredarna. I syfte att känna till patientens basala hematokrit före covid-19, granskades även tidigare hematokrit, om någon, definierad som hematokrit före covid-19-infektion (hematokrit före intagning till NEGBAL).

När NEGBAL-strategin började utvärderades den kliniska, tomografiska, gasometriska, biokemiska utvecklingen fram till den 8:e dagen (till den 12:e dagen för tomografi), intensivvårdsvistelse, sjukhusvistelse samt sjuklighet och mortalitet fram till den 30:e dagen.