Lesión Pulmonar (Edema Pulmonar) en COVID-19: Tratamiento con Furosemida y Balance de Líquidos Negativo (NEGBAL)

En diciembre de 2019, un nuevo coronavirus, conocido como síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), surgió en Wuhan, China, y se propagó por todo el mundo.

En COVID-19 se ha descrito edema pulmonar; sin embargo, el paradigma dominante se centra en la tormenta de citocinas como responsable de la lesión pulmonar y el posterior síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). No todos estaban de acuerdo con este paradigma. Sinha et al. desafió el papel de esta tormenta de citocinas dado que los niveles medios de interleucina-6 (IL-6) en pacientes con SDRA sin COVID eran hasta 200 veces más altos que en pacientes con COVID-19 grave. Gattinoni et al. sostuvo que la COVID-19 se presentó como una "forma atípica" de SDRA. Por otro lado, Kuba et al. e Imai et al. informaron que los niveles de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) durante una infección por SARS-CoV disminuyen. Además, en pacientes con COVID-19, los niveles plasmáticos de Angiotensina II son más altos que en la población sana y estimulan una regulación positiva del nivel de aldosterona, lo que desencadena la retención de sodio y agua. El SARS-CoV-2 ingresa a través de ACE2 y regula negativamente la expresión de ACE2 para que esta enzima no pueda ejercer sus efectos protectores. La actividad desregulada del sistema renina angiotensina aldosterona (RAAS) es en parte responsable del edema pulmonar en COVID-19. ACE2 es conocido por su efecto como el principal mecanismo contrarregulador del sistema renina-angiotensina aldosterona (RAAS), que es un actor esencial en el control de la presión arterial al retener sodio y agua y aumentar el volumen de líquido intravascular. SARS-CoV-2 se une a ACE2 y acelera la degradación de ACE2 y, por lo tanto, disminuye la acción contraria de ACE2 en RAAS. El efecto final es el aumento de la reabsorción de sodio y agua y la subsiguiente sobrecarga de volumen. El RAAS puede concebirse como un sistema de doble función en el que las acciones vasoconstrictoras/proliferativas o vasodilatadoras/antiproliferativas están impulsadas principalmente por el equilibrio ACE-ACE2. De acuerdo con eso, un aumento de la relación de actividad ACE/ACE2 generado por la acción de regulación a la baja del SARS-CoV-2 en ACE2 conducirá a un aumento de la angiotensina II y un aumento del catabolismo de la angiotensina 1-7, hacia la vasoconstricción, disfunción endotelial, protrombosis, proinflamatoria y efecto antinatriurético.

El edema pulmonar agudo es causado principalmente por uno de los siguientes mecanismos: elevación de la presión venosa pulmonar-sobrecarga de volumen-o aumento de la permeabilidad de la membrana alveolocapilar-inflamación. De hecho, en ocasiones ambos mecanismos coexisten y la distinción es irrelevante. Hay referencias bibliográficas de edema pulmonar en COVID-19, así como evidencia de sobrecarga de volumen en COVID-19: Lang et al. describe una vasculatura frecuente y pronunciada en las áreas pulmonares afectadas que puede sugerir un trastorno de la vasorregulación. Islami et al. se observa aumento del índice cardiotorácico y también se describe como dilatación del ventrículo derecho. En este contexto, surgió un enfoque diferente: el COVID-19 moderado o grave podría experimentar un edema pulmonar agudo grave con un "golpe doble". Un "primer golpe" de neumonitis (aumento de la permeabilidad de la membrana alveolar capilar) puede conducir a un edema pulmonar por baja presión hidrostática. El "segundo golpe" es el edema pulmonar de alta presión, causado por el aumento de la presión hidrostática secundaria a la sobrecarga de volumen, como resultado de la desregulación del RAAS. Esto da como resultado un "golpe doble" que desencadena un edema pulmonar agudo severo. Si este edema no se resuelve, entonces aparece un "tercer golpe" con inflamación secundaria, sobreinfección, fibrosis y finalmente el SDRA típico. En consecuencia, el grupo de estudio buscó pacientes con edema pulmonar antes de que se desencadenara el SDRA. Se buscaron casos de COVID-19 moderado y grave, con evidencia tomográfica de edema pulmonar: vena cava superior dilatada, arterias pulmonares grandes, infiltrados intersticiales difusos y ventrículo derecho dilatado. Ante la detección de edema pulmonar en pacientes con COVID-19, se inició tratamiento estándar consistente en restricción hídrica oral y diuréticos (abordaje NEGBAL). Los efectos de la furosemida sobre el edema pulmonar fueron bien establecidos hace décadas. Hasta la fecha no hay evidencia que haya sugerido el modelo de edema pulmonar y sobrecarga de volumen secundario a la desregulación del sistema renina angiotensina aldosterona en COVID-19. El objetivo de este estudio es comparar pacientes con COVID-19 sometidos a abordaje NEGBAL con un grupo control de pacientes con COVID-19 de similares características demográficas, clínicas, gasométricas y tomográficas. Se revisaron las historias clínicas de 120 pacientes adultos: demográficas; laboratorio clínico; Propéptido natriurético tipo b (pro-BNP): (negativo: por debajo de 125 pg/mL); troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTnT): (negativa: <14 ng/L); gases en sangre; tomografía de tórax (TC); los requisitos de soporte de oxigenoterapia y ventilación mecánica (MV), todos los cuales fueron revisados ​​y registrados por los investigadores. Con el fin de conocer el hematocrito basal del paciente antes de la COVID-19, también se revisó el hematocrito previo, si lo hubiera, definido como hematocrito previo a la infección por COVID-19 (hematocrito previo al ingreso a NEGBAL).

Una vez iniciada la estrategia NEGBAL se evaluó la evolución clínica, tomográfica, gasométrica, bioquímica hasta el día 8 (hasta el día 12 para tomografía), estancia en UCI, estancia hospitalaria y morbimortalidad hasta el día 30.