Lungenverletzung (Lungenödem) bei COVID-19: Behandlung mit Furosemid und negativer Flüssigkeitsbilanz (NEGBAL)

Im Dezember 2019 trat in Wuhan, China, ein neues Coronavirus auf, das als schweres akutes respiratorisches Syndrom Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) bekannt ist und sich auf der ganzen Welt verbreitete.

Bei COVID-19 wurde ein Lungenödem beschrieben; Das vorherrschende Paradigma konzentriert sich jedoch auf den Zytokinsturm als Ursache für Lungenschäden und das daraus resultierende akute Atemnotsyndrom (ARDS). Nicht alle waren mit diesem Paradigma einverstanden. Sinha et al. stellten die Rolle dieses Zytokinsturms in Frage, da die mittleren Interleukin-6 (IL-6)-Spiegel bei Nicht-COVID-Patienten (ARDS) bis zu 200-mal höher waren als bei Patienten mit schwerem COVID-19. Gattinoni et al. behauptete, dass COVID-19 eine „atypische Form“ von ARDS darstelle. Andererseits haben Kuba et al. und Imai et al. berichteten, dass der Spiegel des Angiotensin-Converting-Enzyms 2 (ACE2) während einer SARS-CoV-Infektion verringert ist. Darüber hinaus sind die Plasmaspiegel von Angiotensin II bei Patienten mit COVID-19 höher als bei gesunden Menschen und stimulieren eine Hochregulierung des Aldosteronspiegels, was zu einer Natrium- und Wasserretention führt. SARS-CoV-2 dringt über ACE2 ein und reguliert die ACE2-Expression herunter, sodass dieses Enzym seine schützende Wirkung nicht entfalten kann. Die gestörte Aktivität des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) ist teilweise für das Lungenödem bei COVID-19 verantwortlich. ACE2 ist für seine Wirkung als wichtigster Gegenregulationsmechanismus für das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) bekannt, das eine wesentliche Rolle bei der Blutdruckkontrolle spielt, indem es Natrium und Wasser zurückhält und das intravaskuläre Flüssigkeitsvolumen erhöht. SARS-CoV-2 bindet ACE2 und beschleunigt den Abbau von ACE2 und verringert so die Gegenwirkung von ACE2 auf RAAS. Der Endeffekt besteht in einer erhöhten Rückresorption von Natrium und Wasser und einer daraus resultierenden Volumenüberladung. Das RAAS kann man sich als ein Doppelfunktionssystem vorstellen, bei dem die vasokonstriktorischen/proliferativen oder vasodilatatorischen/antiproliferativen Wirkungen in erster Linie durch das ACE-ACE2-Gleichgewicht gesteuert werden. Demnach führt ein erhöhtes ACE/ACE2-Aktivitätsverhältnis, das durch die Herunterregulierungswirkung von SARS-CoV-2 auf ACE2 erzeugt wird, zu einem Anstieg von Angiotensin II und einem erhöhten Katabolismus von Angiotensin 1-7, was zu Vasokonstriktion, endothelialer Dysfunktion, Prothrombose, proinflammatorischer Wirkung usw. führt antinatriuretische Wirkung.

Akutes Lungenödem wird meist durch einen der folgenden Mechanismen verursacht: Erhöhung des pulmonalvenösen Drucks – Volumenüberlastung – oder Vergrößerung der Permeabilität der Alveolarkapillarmembran – Entzündung. Tatsächlich existieren manchmal beide Mechanismen nebeneinander und die Unterscheidung ist irrelevant. Es gibt bibliografische Hinweise auf Lungenödeme bei COVID-19 sowie Hinweise auf eine Volumenüberladung bei COVID-19: Lang et al. beschreibt häufige und ausgeprägte Gefäße in betroffenen Lungenbereichen, die auf eine gestörte Gefäßregulation hinweisen können. Eslami et al. Es wurde ein erhöhtes kardiothorakales Verhältnis beobachtet und es wird auch als rechtsventrikuläre Dilatation beschrieben. In dieser Situation zeichnete sich ein anderer Ansatz ab: Eine mittelschwere oder schwere COVID-19-Erkrankung könnte zu einem schweren akuten Lungenödem mit einem „Dual Hit“ führen. Ein „erster Treffer“ einer Pneumonitis – eine Vergrößerung der Permeabilität der Alveolarkapillarmembran – kann zu einem Lungenödem mit niedrigem hydrostatischem Druck führen. Der „zweite Schlag“ ist ein Hochdruck-Lungenödem, das durch einen Anstieg des hydrostatischen Drucks als Folge einer Volumenüberlastung verursacht wird und eine Folge einer Dysregulation des RAAS ist. Es kommt zu einem „Dual Hit“, der ein schweres akutes Lungenödem auslöst. Wird dieses Ödem nicht behoben, kommt es zu einem „dritten Schlag“ mit sekundärer Entzündung, Superinfektion, Fibrose und schließlich dem typischen ARDS. Daher suchte die Studiengruppe nach Patienten mit Lungenödem, bevor ARDS ausgelöst wurde. Es wurden Fälle von mittelschwerem und schwerem COVID-19 mit tomographischen Hinweisen auf ein Lungenödem durchsucht: erweiterte obere Hohlvene, große Lungenarterien, diffuse interstitielle Infiltrate und erweiterter rechter Ventrikel. Bei der Feststellung eines Lungenödems bei Patienten mit COVID-19 wurde eine Standardbehandlung bestehend aus oraler Flüssigkeitsrestriktion und Diuretika (NEGBAL-Ansatz) eingeleitet. Die Auswirkungen von Furosemid auf Lungenödeme sind bereits vor Jahrzehnten bekannt. Bisher gibt es keine Hinweise, die auf das Modell eines Lungenödems und einer Volumenüberlastung als Folge der Fehlregulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems bei COVID-19 schließen lassen. Ziel dieser Studie ist es, Patienten mit COVID-19, die sich einem NEGBAL-Ansatz unterziehen, mit einer Kontrollgruppe von Patienten mit COVID-19 mit ähnlichen demografischen, klinischen, gasometrischen und tomografischen Merkmalen zu vergleichen. Die Krankenakten von 120 erwachsenen Patienten wurden überprüft: demografisch; klinisches Labor; Natriuretisches Peptid vom Pro-b-Typ (Pro-BNP): (negativ: unter 125 pg/ml); hochempfindliches kardiales Troponin (hs-cTnT): (negativ: <14 ng/L); Blutgas; Thoraxtomographie (CT); Anforderungen an die Unterstützung der Sauerstofftherapie und die mechanische Beatmung (MV), die alle von den Prüfärzten überprüft und aufgezeichnet wurden. Um den basalen Hämatokrit des Patienten vor COVID-19 zu kennen, wurde auch der vorherige Hämatokrit (sofern vorhanden), definiert als Hämatokrit vor der COVID-19-Infektion (Hämatokrit vor der Aufnahme in NEGBAL), überprüft.

Sobald die NEGBAL-Strategie begann, wurden die klinische, tomographische, gasometrische und biochemische Entwicklung bis zum 8. Tag (bis zum 12. Tag für die Tomographie), der Aufenthalt auf der Intensivstation, der Krankenhausaufenthalt sowie Morbidität und Mortalität bis zum 30. Tag bewertet.