Longletsel (longoedeem) bij COVID-19: behandeling met furosemide en negatieve vochtbalans (NEGBAL)

In december 2019 dook in Wuhan, China een nieuw coronavirus op, bekend als ernstig acuut respiratoir syndroom coronavirus 2 (SARS-CoV-2), dat zich over de hele wereld verspreidde.

Bij COVID-19 is longoedeem beschreven; het dominante paradigma is echter gericht op cytokinestorm als verantwoordelijke voor longbeschadiging en het daaropvolgende acute respiratory distress syndrome (ARDS). Niet iedereen was het eens met dit paradigma. Sinha et al. daagde de rol van deze cytokinestorm uit, aangezien de mediane niveaus van interleukine-6 ​​(IL-6) bij niet-COVID-patiënten ARDS tot 200 keer hoger waren dan bij patiënten met ernstige COVID-19. Gattioni et al. beweerde dat COVID-19 werd gepresenteerd als een "atypische vorm" van ARDS. Aan de andere kant, Kuba et al. en Imai et al. meldden dat de niveaus van angiotensine-converterend enzym 2 (ACE2) tijdens een SARS-CoV-infectie zijn verlaagd. Bovendien zijn bij patiënten met COVID-19 de plasmaspiegels van angiotensine II hoger dan bij een gezonde populatie en stimuleren ze een verhoging van de aldosteronspiegel, wat leidt tot natrium- en waterretentie. SARS-CoV-2 komt binnen via ACE2 en verlaagt de expressie van ACE2, zodat dit enzym zijn beschermende effecten niet kan uitoefenen. De ontregelde activiteit van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) is gedeeltelijk verantwoordelijk voor longoedeem bij COVID-19. ACE2 staat bekend om zijn effect als het belangrijkste contraregulerende mechanisme voor het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS), dat een essentiële speler is bij het reguleren van de bloeddruk door natrium en water vast te houden en het intravasculaire vloeistofvolume te vergroten. SARS-CoV-2 bindt ACE2 en versnelt de afbraak van ACE2, en vermindert zo de tegenwerking van ACE2 op RAAS. Het uiteindelijke effect is toenemende reabsorptie van natrium en water en daaropvolgende volumeoverbelasting. De RAAS kan worden gezien als een systeem met twee functies waarin de vasoconstrictor/proliferatieve of vasodilatator/antiproliferatieve acties voornamelijk worden aangestuurd door de ACE-ACE2-balans. Volgens dat zal een verhoogde ACE/ACE2-activiteitsratio gegenereerd door de downregulatie-actie van SARS-CoV-2 op ACE2 leiden tot meer angiotensine II en meer katabolisme van angiotensine 1-7, in de richting van vasoconstrictie, endotheliale disfunctie, protrombose, pro-inflammatoire en antinatriuretisch effect.

Acuut longoedeem wordt meestal veroorzaakt door een van de volgende mechanismen: pulmonale veneuze drukverhoging - volumeoverbelasting - of vergroting van de alveolaire capillaire membraanpermeabiliteit - ontsteking. In feite bestaan ​​beide mechanismen soms naast elkaar en is het onderscheid niet relevant. Er zijn bibliografische referenties van longoedeem bij COVID-19, evenals bewijs van volumeoverbelasting bij COVID-19: Lang et al. beschrijft frequente en uitgesproken vasculatuur in aangetaste longgebieden die kunnen wijzen op een verstoorde vasoregulatie. Eslami et al. waargenomen verhoogde cardiothoracale ratio en het wordt ook beschreven als dilatatie van het rechterventrikel. In deze setting ontstond een andere benadering: matige of ernstige COVID-19 kon een ernstig acuut longoedeem ervaren met een "dubbele hit". Een "eerste hit" van pneumonitis - vergroting van de permeabiliteit van het alveolaire capillaire membraan - kan leiden tot longoedeem met lage hydrostatische druk. De "tweede hit" is longoedeem onder hoge druk, veroorzaakt door een toename van de hydrostatische druk secundair aan volumeoverbelasting, een gevolg van ontregeling van de RAAS. Dit resulteert in een "dubbele hit" die ernstig acuut longoedeem veroorzaakt. Als dit oedeem niet wordt opgelost, verschijnt er een "derde hit" met secundaire ontsteking, superinfectie, fibrose en tenslotte de typische ARDS. Daarom zocht de studiegroep naar patiënten met longoedeem voordat ARDS werd geactiveerd. Gevallen van matige en ernstige COVID-19 werden doorzocht, met tomografisch bewijs van longoedeem: verwijde vena cava superior, grote longslagaders, diffuse interstitiële infiltraten en verwijde rechterventrikel. Bij de detectie van longoedeem bij patiënten met COVID-19 werd een standaardbehandeling gestart bestaande uit orale vochtrestrictie en diuretica (NEGBAL-benadering). De effecten van furosemide op longoedeem waren decennia geleden goed ingeburgerd. Tot op heden is er geen bewijs dat suggereert dat het model van longoedeem en volumeoverbelasting secundair is aan de ontregeling van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem bij COVID-19. Het doel van deze studie is om patiënten met COVID-19 die een NEGBAL-benadering ondergaan te vergelijken met een controlegroep van patiënten met COVID-19 met vergelijkbare demografische, klinische, gasometrische en tomografische kenmerken. Medische dossiers van 120 volwassen patiënten werden beoordeeld: demografisch; klinisch laboratorium; Pro b-type natriuretisch peptide (pro-BNP): (negatief: minder dan 125 pg/ml); hooggevoelig cardiaal troponine (hs-cTnT): (negatief: <14 ng/L); bloedgas; borsttomografie (CT); vereisten voor ondersteuning van zuurstoftherapie en mechanische beademing (MV), die allemaal werden beoordeeld en vastgelegd door onderzoekers. Om de basale hematocriet van de patiënt vóór COVID-19 te kennen, werd ook de eventuele eerdere hematocriet, gedefinieerd als hematocriet voorafgaand aan de COVID-19-infectie (hematocriet voorafgaand aan opname in NEGBAL), beoordeeld.

Zodra de NEGBAL-strategie begon, werd de klinische, tomografische, gasometrische, biochemische evolutie geëvalueerd tot de 8e dag (tot de 12e dag voor tomografie), IC-verblijf, ziekenhuisopname en morbiditeit en mortaliteit tot de 30e dag.