新型コロナウイルス感染症（COVID-19）における肺損傷（肺水腫）：フロセミドと陰性体液平衡（NEGBAL）による治療

2019年12月、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）として知られる新型コロナウイルスが中国の武漢で発生し、世界中に蔓延した。

新型コロナウイルス感染症では肺水腫が報告されています。しかし、支配的なパラダイムは、肺損傷とその後の急性呼吸窮迫症候群（ARDS）の原因としてサイトカインストームに焦点を当てています。 誰もがこのパラダイムに同意したわけではありません。 シンハら。非コロナ患者のARDSにおけるインターロイキン6（IL-6）レベルの中央値が、重症の新型コロナウイルス感染症患者よりも最大200倍も高かったことを踏まえ、Dr.らはこのサイトカインストームの役割に異議を唱えた。 ガッティノーニら。新型コロナウイルス感染症はARDSの「非定型型」として現れたと主張した。 一方、Kuba らは、そして今井ら。 SARS-CoV感染中にアンジオテンシン変換酵素2（ACE2）レベルが低下することを報告しました。 さらに、新型コロナウイルス感染症患者では、アンジオテンシン II の血漿レベルが健康な人々よりも高く、アルドステロン レベルの上方制御を刺激し、ナトリウムと水分の貯留を引き起こします。 SARS-CoV-2 は ACE2 を介して侵入し、ACE2 の発現を下方制御するため、この酵素は防御効果を発揮できなくなります。 レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAAS）の活性調節不全が、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）における肺水腫の原因の一部となっている。 ACE2 は、レニン アンジオテンシン アルドステロン系 (RAAS) の主要な対抗制御機構としての効果で知られています。RAAS は、ナトリウムと水分を保持し、血管内液量を増加させることで血圧制御に不可欠な役割を果たしています。 SARS-CoV-2 は ACE2 に結合して ACE2 の分解を加速し、その結果、RAAS に対する ACE2 の反作用が減少します。 最終的な影響は、ナトリウムと水の再吸収の増加と、その後の体積過負荷です。 RAAS は、血管収縮作用/増殖作用、または血管拡張作用/抗増殖作用が主に ACE-ACE2 バランスによって駆動される二重機能システムとして想像できます。 それによると、SARS-CoV-2のACE2に対するダウンレギュレーション作用によって生じるACE/ACE2活性比の増加は、血管収縮、内皮機能不全、血栓形成促進、炎症促進、および血管収縮、内皮機能不全、アンジオテンシンIIの増加およびアンジオテンシン1～7の異化作用の増加につながると考えられます。抗ナトリウム利尿作用。

急性肺水腫は主に、肺静脈圧の上昇 - 体積過負荷 - または肺胞毛細管膜の透過性の増大 - 炎症のいずれかのメカニズムによって引き起こされます。 実際、両方のメカニズムが共存することもありますが、区別は無関係です。 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）における肺水腫の参考文献と、新型コロナウイルス（COVID-19）における体積過負荷の証拠に関する参考文献があります。Lang et al.は、血管調節の障害を示唆する可能性がある、影響を受けた肺領域に頻繁に顕著な血管構造を示しています。 エスラミら。心胸郭比の増加が観察され、右心室拡張とも呼ばれます。 この状況では、別のアプローチが浮上しました。中等度または重度の新型コロナウイルス感染症は、「二重打撃」による重度の急性肺水腫を経験する可能性があります。 肺炎の「最初の攻撃」、つまり肺胞毛細管膜の透過性の増大は、低静水圧性肺水腫を引き起こす可能性があります。 「第二の打撃」は高圧肺水腫で、RAAS の調節不全の結果、容積過負荷に二次的に起因する静水圧の増加によって引き起こされます。 これにより、重度の急性肺水腫を引き起こす「二重攻撃」が発生します。 この浮腫が解決しない場合、二次炎症、重複感染、線維症、そして最後に典型的な ARDS を伴う「第 3 の打撃」が現れます。 その結果、研究グループはARDSが誘発される前に肺水腫を患っている患者を探した。 肺水腫の断層撮影所見（拡張した上大静脈、太い肺動脈、びまん性の間質浸潤、および拡張した右心室）を伴う中等度および重度の新型コロナウイルス感染症の症例が検索されました。 新型コロナウイルス感染症患者の肺水腫が検出されると、経口水分制限と利尿薬からなる標準治療（NEGBALアプローチ）が開始された。 肺水腫に対するフロセミドの効果は数十年前に十分に確立されていました。 現在までのところ、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）におけるレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系の調節不全に起因する肺水腫と体積過負荷のモデルを示唆する証拠は存在しない。 この研究の目的は、NEGBALアプローチを受けている新型コロナウイルス感染症患者を、人口統計学的、臨床的、ガス測定学的、断層撮影学的特徴が類似した新型コロナウイルス感染症患者の対照群と比較することである。 120 人の成人患者の医療記録が検討されました。臨床、実験室; Pro b 型ナトリウム利尿ペプチド (pro-BNP): (陰性: 125 pg/mL 未満);高感度心筋トロポニン (hs-cTnT): (陰性: <14 ng/L);血液ガス。胸部断層撮影（CT）;酸素療法のサポートと機械換気 (MV) の要件。これらはすべて研究者によって検討され、記録されました。 COVID-19 前の患者の基礎ヘマトクリットを知る目的で、COVID-19 感染前のヘマトクリットとして定義される以前のヘマトクリット (NEGBAL への入院前のヘマトクリット) も検討されました。

NEGBAL 戦略が開始されると、臨床、断層撮影、ガス測定、生化学的進化が 8 日目まで (断層撮影の場合は 12 日目まで)、ICU 滞在、入院、罹患率と死亡率が 30 日目まで評価されました。