Повреждение легких (отек легких) при COVID-19: лечение фуросемидом и отрицательный баланс жидкости (NEGBAL)

В декабре 2019 года новый коронавирус, известный как коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2), появился в Ухане, Китай, и распространился по всему миру.

При COVID-19 описан отек легких; однако доминирующая парадигма сосредоточена на цитокиновом шторме как ответственном за повреждение легких и последующий острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Не все были согласны с этой парадигмой. Синха и др. поставили под сомнение роль этого цитокинового шторма, учитывая, что средний уровень интерлейкина-6 (ИЛ-6) у пациентов с ОРДС без COVID-19 был в 200 раз выше, чем у пациентов с тяжелой формой COVID-19. Гаттинони и др. утверждал, что COVID-19 представлен как «атипичная форма» ОРДС. С другой стороны, Куба и соавт. и Имаи и др. сообщили, что уровни ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2) во время инфекции SARS-CoV снижаются. Кроме того, у пациентов с COVID-19 уровни ангиотензина II в плазме выше, чем у здорового населения, и стимулируют повышение уровня альдостерона, вызывая задержку натрия и воды. SARS-CoV-2 проникает через ACE2 и подавляет экспрессию ACE2, так что этот фермент не может проявлять свои защитные эффекты. Нарушение регуляции активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) частично ответственно за отек легких при COVID-19. ACE2 известен своим эффектом основного контррегуляторного механизма для ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая играет важную роль в контроле артериального давления за счет удержания натрия и воды и увеличения объема внутрисосудистой жидкости. SARS-CoV-2 связывает ACE2 и ускоряет деградацию ACE2 и, таким образом, снижает противодействие ACE2 на РААС. Конечным эффектом является увеличение реабсорбции натрия и воды и последующая объемная перегрузка. РААС можно рассматривать как двойную функциональную систему, в которой сосудосуживающее/пролиферативное или сосудорасширяющее/антипролиферативное действия в основном управляются балансом ACE-ACE2. В соответствии с этим повышенное соотношение активности АПФ/АПФ2, вызванное подавляющим действием SARS-CoV-2 на АПФ2, приведет к увеличению ангиотензина II и усилению катаболизма ангиотензина 1-7, что приведет к вазоконстрикции, эндотелиальной дисфункции, протромбозу, провоспалительным и антинатрийуретический эффект.

Острый отек легких вызывается в основном одним из следующих механизмов: повышение легочного венозного давления — перегрузка объемом — или увеличение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны — воспаление. На самом деле оба механизма иногда сосуществуют, и различие не имеет значения. Имеются библиографические ссылки на отек легких при COVID-19, а также данные о перегрузке объемом при COVID-19: Lang et al. описывает частое и выраженное расширение сосудов в пораженных участках легких, что может свидетельствовать о нарушении вазорегуляции. Эслами и др. наблюдается повышенное кардиоторакальное отношение, которое также описывается как дилатация правого желудочка. В этих условиях появился другой подход: умеренный или тяжелый COVID-19 может вызвать тяжелый острый отек легких с «двойным ударом». «Первый удар» пневмонита — увеличение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны — может привести к отеку легких при низком гидростатическом давлении. «Вторым ударом» является отек легких под высоким давлением, вызванный повышением гидростатического давления вторично по отношению к объемной перегрузке в результате нарушения регуляции РААС. Это приводит к «двойному удару», который вызывает тяжелый острый отек легких. Если этот отек не решить, то появляется «третий удар» с вторичным воспалением, суперинфекцией, фиброзом и, наконец, типичным ОРДС. Следовательно, исследовательская группа искала пациентов с отеком легких до того, как развился ОРДС. Были изучены случаи COVID-19 средней и тяжелой степени с томографическими признаками отека легких: расширенная верхняя полая вена, крупные легочные артерии, диффузные интерстициальные инфильтраты и расширенный правый желудочек. При обнаружении отека легких у пациентов с COVID-19 было начато стандартное лечение, состоящее из перорального водного ограничения и диуретиков (подход NEGBAL). Влияние фуросемида на отек легких было хорошо известно десятилетия назад. На сегодняшний день нет доказательств, которые предполагали бы модель отека легких и перегрузки объемом, вторичной по отношению к дисрегуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при COVID-19. Целью данного исследования является сравнение пациентов с COVID-19, подвергающихся подходу NEGBAL, с контрольной группой пациентов с COVID-19 со схожими демографическими, клиническими, газометрическими и томографическими характеристиками. Были рассмотрены медицинские карты 120 взрослых пациентов: демографические; клинический, лабораторный; Натрийуретический пептид Pro b-типа (pro-BNP): (отрицательный результат: ниже 125 пг/мл); высокочувствительный сердечный тропонин (hs-cTnT): (отрицательный результат: <14 нг/л); газы крови; томография грудной клетки (КТ); потребности в поддержке оксигенотерапии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), все из которых были рассмотрены и зарегистрированы исследователями. С целью узнать базальный гематокрит пациента до COVID-19, также был рассмотрен предшествующий гематокрит, если таковой имелся, определяемый как гематокрит до заражения COVID-19 (гематокрит до поступления в NEGBAL).

После начала стратегии NEGBAL клиническая, томографическая, газометрическая, биохимическая эволюция оценивалась до 8-го дня (до 12-го дня для томографии), пребывание в отделении интенсивной терапии, пребывание в больнице, заболеваемость и смертность до 30-го дня.