Poranění plic (plicní edém) u COVID-19: Léčba furosemidem a negativní rovnováha tekutin (NEGBAL)

V prosinci 2019 se v čínském Wu-chanu objevil nový koronavirus, známý jako těžký akutní respirační syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2), který se rozšířil po celém světě.

U COVID-19 byl popsán plicní edém; dominantní paradigma je však zaměřeno na cytokinovou bouři jako zodpovědnou za poškození plic a následný syndrom akutní respirační tísně (ARDS). Ne všichni s tímto paradigmatem souhlasili. Sinha a kol. zpochybnili roli této cytokinové bouře vzhledem k tomu, že střední hladiny interleukinu-6 (IL-6) u pacientů s ARDS bez COVID byly až 200krát vyšší než u pacientů se závažným onemocněním COVID-19. Gattinoni a kol. tvrdil, že COVID-19 se prezentuje jako „atypická forma“ ARDS. Na druhou stranu Kuba a spol. a Imai a kol. uvedli, že hladiny angiotenzin-konvertujícího enzymu 2 (ACE2) během infekce SARS-CoV jsou sníženy. Navíc u pacientů s COVID-19 jsou plazmatické hladiny angiotenzinu II vyšší než u zdravé populace a stimulují upregulaci hladiny aldosteronu, což spouští retenci sodíku a vody. SARS-CoV-2 vstupuje přes ACE2 a snižuje expresi ACE2, takže tento enzym není schopen uplatnit své ochranné účinky. Dysregulovaná aktivita systému renin angiotenzin aldosteron (RAAS) je částečně zodpovědná za plicní edém u COVID-19. ACE2 je známý pro svůj účinek jako hlavní kontraregulační mechanismus pro systém renin-angiotenzin aldosteron (RAAS), který je zásadním hráčem při kontrole krevního tlaku zadržováním sodíku a vody a zvyšováním objemu intravaskulární tekutiny. SARS-CoV-2 váže ACE2 a urychluje degradaci ACE2, a tak snižuje působení ACE2 na RAAS. Konečným efektem je zvýšení reabsorpce sodíku a vody a následné objemové přetížení. RAAS si lze představit jako systém s dvojí funkcí, ve kterém jsou vazokonstrikční/proliferativní nebo vazodilatační/antiproliferativní účinky primárně řízeny rovnováhou ACE-ACE2. Podle toho zvýšený poměr aktivity ACE/ACE2 generovaný downregulačním působením SARS-CoV-2 na ACE2 povede ke zvýšenému angiotenzinu II a zvýšenému katabolismu angiotenzinu 1-7, směrem k vazokonstrikci, endoteliální dysfunkci, protrombóze, prozánětlivým a antinatriuretický účinek.

Akutní plicní edém je způsoben většinou jedním z následujících mechanismů: elevace plicního žilního tlaku-objemové přetížení-nebo augmentace propustnosti alveolární kapilární membrány-zánět. Ve skutečnosti oba mechanismy někdy koexistují a rozdíl je irelevantní. Existují bibliografické odkazy na plicní edém u COVID-19 a také důkazy o objemovém přetížení u COVID-19: Lang et al. popisuje častou a výraznou vaskulaturu v postižených oblastech plic, která může naznačovat poruchu vazoregulace. Eslami a kol. pozorován zvýšený kardiotorakální poměr a je také popisován jako dilatace pravé komory. V tomto prostředí se objevil jiný přístup: středně těžký nebo těžký COVID-19 by mohl zaznamenat těžký akutní plicní edém s „dvojím zásahem“. "První zásah" pneumonitidy - augmentace propustnosti alveolární kapilární membrány - může vést k plicnímu edému s nízkým hydrostatickým tlakem. „Druhým zásahem“ je vysokotlaký plicní edém, způsobený zvýšením hydrostatického tlaku sekundárně k objemovému přetížení, v důsledku dysregulace RAAS. To má za následek „dvojitý zásah“, který vyvolá těžký akutní plicní edém. Pokud se tento edém nevyřeší, objeví se „třetí zásah“ se sekundárním zánětem, superinfekcí, fibrózou a nakonec typickým ARDS. V důsledku toho zkoumaná skupina hledala pacienty s plicním edémem před spuštěním ARDS. Byly hledány případy středně těžkého a těžkého COVID-19 s tomografickým průkazem plicního edému: dilatovaná horní dutá žíla, velké plicní tepny, difuzní intersticiální infiltráty a dilatovaná pravá komora. Při detekci plicního edému u pacientů s COVID-19 byla zahájena standardní léčba skládající se z orální hydrické restrikce a diuretik (NEGBAL přístup). Účinky furosemidu na plicní edém byly dobře známé již před desítkami let. Dosud neexistuje žádný důkaz, který by naznačoval model plicního edému a objemového přetížení sekundárního k dysregulaci systému renin-angiotenzin-aldosteron u COVID-19. Cílem této studie je porovnat pacienty s COVID-19 podstupující NEGBAL přístup s kontrolní skupinou pacientů s COVID-19 s podobnými demografickými, klinickými, gasometrickými a tomografickými charakteristikami. Byly přezkoumány lékařské záznamy 120 dospělých pacientů: demografické; klinické, laboratorní; Natriuretický peptid typu Pro b (pro-BNP): (negativní: pod 125 pg/ml); vysoce citlivý srdeční troponin (hs-cTnT): (negativní: <14 ng/l); krevní plyn; tomografie hrudníku (CT); požadavky na podporu kyslíkové terapie a mechanickou ventilaci (MV), které všechny vyšetřovatelé přezkoumali a zaznamenali. S cílem znát bazální hematokrit pacienta před COVID-19 byl také přezkoumán předchozí hematokrit, pokud existuje, definovaný jako hematokrit před infekcí COVID-19 (hematokrit před přijetím do NEGBAL).

Jakmile začala strategie NEGBAL, byl hodnocen klinický, tomografický, gazometrický a biochemický vývoj do 8. dne (do 12. dne u tomografie), pobyt na JIP, pobyt v nemocnici a morbidita a mortalita do 30. dne.