Keuhkovaurio (keuhkoödeema) COVID-19:ssä: hoito furosemidilla ja negatiivisella nestetasapainolla (NEGBAL)

Joulukuussa 2019 uusi koronavirus, joka tunnetaan nimellä vakava akuutti hengitystieoireyhtymä koronavirus 2 (SARS-CoV-2), syntyi Wuhanissa, Kiinassa ja levisi kaikkialle maailmaan.

COVID-19:ssä on kuvattu keuhkoödeemaa; hallitseva paradigma keskittyy kuitenkin sytokiinimyrskyyn, joka on vastuussa keuhkovauriosta ja sitä seuranneesta akuutista hengitysvaikeusoireyhtymästä (ARDS). Kaikki eivät olleet samaa mieltä tästä paradigmasta. Sinha et ai. haastoi tämän sytokiinimyrskyn roolin, koska interleukiini-6:n (IL-6) mediaanitasot muilla kuin COVID-potilailla ARDS olivat jopa 200 kertaa korkeammat kuin potilailla, joilla oli vaikea COVID-19. Gattinoni et ai. väitti, että COVID-19 esiintyi ARDS:n "epätyypillisenä muotona". Toisaalta Kuba et ai. ja Imai et ai. raportoivat, että angiotensiinia konvertoivan entsyymin 2 (ACE2) tasot ovat laskeneet SARS-CoV-infektion aikana. Lisäksi COVID-19-potilailla plasman angiotensiini II -tasot ovat korkeammat kuin terveillä ihmisillä ja stimuloivat aldosteronitason nousua, mikä laukaisee natriumin ja veden kertymisen. SARS-CoV-2 kulkeutuu ACE2:n kautta ja säätelee ACE2:n ilmentymistä niin, että tämä entsyymi ei pysty käyttämään suojaavia vaikutuksiaan. Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (RAAS) säätelemätön toiminta on osittain vastuussa keuhkoödeemasta COVID-19:ssä. ACE2 tunnetaan vaikutuksestaan ​​pääasiallisena reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (RAAS) vastasäätelymekanismina, joka on tärkeä toimija verenpaineen säätelyssä pidättämällä natriumia ja vettä ja lisäämällä suonensisäistä nestetilavuutta. SARS-CoV-2 sitoo ACE2:ta ja nopeuttaa ACE2:n hajoamista ja vähentää siten ACE2:n vastavaikutusta RAAS:iin. Lopullinen vaikutus on natriumin ja veden lisääntyvä reabsorptio ja sitä seuraava tilavuuden ylikuormitus. RAAS voidaan kuvitella kaksitoimisena järjestelmänä, jossa verisuonia supistavia/proliferatiivisia tai verisuonia laajentavia/antiproliferatiivisia vaikutuksia ohjaa ensisijaisesti ACE-ACE2-tasapaino. Sen mukaan lisääntynyt ACE/ACE2-aktiivisuussuhde, joka syntyy SARS-CoV-2:n ACE2:n alasäätelyvaikutuksesta, johtaa lisääntyneeseen angiotensiini II:een ja angiotensiini 1-7:n lisääntyneeseen kataboliaan vasokonstriktioon, endoteelin toimintahäiriöön, protromboosiin, proinflammatoriseen ja antinatriureettinen vaikutus.

Akuutti keuhkoödeema johtuu pääosin jostakin seuraavista mekanismeista: keuhkolaskimopaineen nousu-tilavuuden ylikuormitus-tai alveolaaristen kapillaarikalvojen läpäisevyyden lisääntyminen-tulehdus. Itse asiassa molemmat mekanismit esiintyvät joskus rinnakkain, eikä ero ole merkityksellinen. On olemassa bibliografisia viittauksia keuhkoödeemaan COVID-19:ssä sekä todisteita tilavuusylikuormituksesta COVID-19:ssä: Lang et al. kuvaa toistuvaa ja voimakasta verisuonistoa sairastuneilla keuhkoalueilla, mikä voi viitata häiriintyneeseen vasoregulaatioon. Eslami et ai. havaittiin lisääntynyt kardiotorakaalinen suhde, ja sitä kuvataan myös oikean kammion laajentumiseksi. Tässä tilanteessa ilmeni erilainen lähestymistapa: kohtalainen tai vaikea COVID-19 saattoi kokea vakavan akuutin keuhkopöhön "kaksoisiskulla". Keuhkotulehduksen "ensimmäinen osuma" - alveolaaristen kapillaarikalvojen läpäisevyyden lisääntyminen - voi johtaa alhaiseen hydrostaattiseen paineeseen keuhkoödeemaan. "Toinen osuma" on korkeapaineinen keuhkopöhö, jonka aiheuttaa tilavuuden ylikuormituksen aiheuttama hydrostaattisen paineen nousu, joka johtuu RAAS:n säätelyhäiriöstä. Tämä johtaa "kaksoiskohtaukseen", joka laukaisee vakavan akuutin keuhkopöhön. Jos tämä turvotus ei ratkea, ilmaantuu "kolmas osuma", johon liittyy sekundaarinen tulehdus, superinfektio, fibroosi ja lopuksi tyypillinen ARDS. Näin ollen tutkimusryhmä etsi potilaita, joilla oli keuhkopöhö ennen ARDS:n laukaisua. Keskivaikeaa ja vaikeaa COVID-19-tapauksia tutkittiin, ja tomografisesti havaittiin keuhkopöhönä: laajentunut yläonttolaskimo, suuret keuhkovaltimot, diffuusit interstitiaaliset infiltraatit ja laajentunut oikea kammio. Kun COVID-19-potilailla havaittiin keuhkopöhö, aloitettiin standardihoito, joka koostui suun kautta otettavasta nesteenrajoituksesta ja diureetteista (NEGBAL-lähestymistapa). Furosemidin vaikutukset keuhkoödeemaan olivat vakiintuneet vuosikymmeniä sitten. Toistaiseksi ei ole todisteita siitä, että reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän säätelyhäiriöt aiheuttavat keuhkoödeeman ja tilavuuden ylikuormituksen mallia COVID-19:ssä. Tämän tutkimuksen tavoitteena on verrata COVID-19-potilaita, joille tehdään NEGBAL-lähestymistapa, kontrolliryhmään, jossa on COVID-19-potilaita, joilla on samanlaiset demografiset, kliiniset, gasometriset ja tomografiset ominaisuudet. 120 aikuisen potilaan lääketieteelliset tiedot tarkistettiin: demografiset tiedot; kliininen, laboratorio; Pro b-tyypin natriureettinen peptidi (pro-BNP): (negatiivinen: alle 125 pg/ml); erittäin herkkä sydämen troponiini (hs-cTnT): (negatiivinen: <14 ng/L); veren kaasu; rintakehän tomografia (CT); happiterapiatuki ja mekaanisen ventilaation (MV) vaatimukset, jotka kaikki tutkijat tarkastivat ja kirjasivat. Tarkoituksena on tietää potilaan perushematokriitti ennen COVID-19:ää, tarkasteltiin myös aiempi hematokriitti, jos sellainen oli määritelty hematokriittiksi ennen COVID-19-infektiota (hematokriitti ennen NEGBAL-hoitoon pääsyä).

Kun NEGBAL-strategia alkoi, kliinistä, tomografista, gasometristä ja biokemiallista kehitystä arvioitiin 8. päivään asti (tomografian osalta 12. päivään asti), teho-osastollaoloa, sairaalahoitoa sekä sairastuvuutta ja kuolleisuutta 30. päivään asti.