Lésion pulmonaire (œdème pulmonaire) dans COVID-19 : traitement avec furosémide et équilibre hydrique négatif (NEGBAL)

En décembre 2019, un nouveau coronavirus, connu sous le nom de coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2), est apparu à Wuhan, en Chine, et s'est propagé dans le monde entier.

Dans COVID-19, un œdème pulmonaire a été décrit ; cependant, le paradigme dominant est axé sur la tempête de cytokines en tant que responsable des lésions pulmonaires et du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) qui en résulte. Tout le monde n'était pas d'accord avec ce paradigme. Sinha et al. a contesté le rôle de cette tempête de cytokines étant donné que les niveaux médians d'interleukine-6 ​​(IL-6) chez les patients atteints de SDRA non COVID étaient jusqu'à 200 fois plus élevés que chez les patients atteints de COVID-19 sévère. Gattinoni et al. a soutenu que le COVID-19 se présentait comme une "forme atypique" de SDRA. En revanche, Kuba et al. et Imai et al. ont rapporté que les niveaux d'enzyme de conversion de l'angiotensine 2 (ACE2) lors d'une infection par le SRAS-CoV sont diminués. De plus, chez les patients atteints de COVID-19, les taux plasmatiques d'angiotensine II sont plus élevés que dans la population en bonne santé et stimulent une régulation à la hausse du taux d'aldostérone, déclenchant une rétention de sodium et d'eau. Le SRAS-CoV-2 pénètre par l'ACE2 et régule à la baisse l'expression de l'ACE2, de sorte que cette enzyme est incapable d'exercer ses effets protecteurs. L'activité dérégulée du système rénine angiotensine aldostérone (RAAS) est en partie responsable de l'œdème pulmonaire dans le COVID-19. L'ACE2 est connu pour son effet en tant que principal mécanisme de contre-régulation du système rénine-angiotensine aldostérone (RAAS), qui est un acteur essentiel du contrôle de la pression artérielle en retenant le sodium et l'eau et en augmentant le volume de liquide intravasculaire. Le SRAS-CoV-2 se lie à l'ACE2 et accélère la dégradation de l'ACE2, et diminue ainsi la contre-action de l'ACE2 sur le RAAS. L'effet final est une augmentation de la réabsorption du sodium et de l'eau et une surcharge volumique subséquente. Le RAAS peut être envisagé comme un système à double fonction dans lequel les actions vasoconstrictrices/prolifératives ou vasodilatatrices/antiprolifératives sont principalement déterminées par l'équilibre ACE-ACE2. Selon cela, un rapport d'activité ACE/ACE2 accru généré par l'action de régulation à la baisse du SRAS-CoV-2 sur l'ACE2 entraînera une augmentation de l'angiotensine II et une augmentation du catabolisme de l'angiotensine 1-7, vers la vasoconstriction, la dysfonction endothéliale, la prothrombose, la pro-inflammation et effet antinatriurétique.

L'œdème pulmonaire aigu est principalement causé par l'un des mécanismes suivants : élévation de la pression veineuse pulmonaire - surcharge volumique - ou augmentation de la perméabilité de la membrane capillaire alvéolaire - inflammation. En fait, les deux mécanismes coexistent parfois et la distinction n'est pas pertinente. Il existe des références bibliographiques sur l'œdème pulmonaire dans le COVID-19, ainsi que des preuves de surcharge volumique dans le COVID-19 : Lang et al. décrit une vascularisation fréquente et prononcée dans les zones pulmonaires affectées pouvant suggérer une vasorégulation désordonnée. Eslami et al. a observé une augmentation du rapport cardiothoracique et il est également décrit comme une dilatation ventriculaire droite. Dans ce cadre, une approche différente a émergé : le COVID-19 modéré ou sévère pourrait connaître un œdème pulmonaire aigu sévère avec un « double coup ». Un « premier coup » de pneumonite - augmentation de la perméabilité de la membrane capillaire alvéolaire - peut entraîner un œdème pulmonaire à faible pression hydrostatique. Le "deuxième coup" est un œdème pulmonaire à haute pression, causé par une augmentation de la pression hydrostatique secondaire à une surcharge volumique, résultat d'un dérèglement du SRAA. Il en résulte un « double coup » qui déclenche un œdème pulmonaire aigu sévère. Si cet œdème n'est pas résolu, alors un "troisième coup" apparaît avec une inflammation secondaire, une surinfection, une fibrose et enfin le SDRA typique. Par conséquent, le groupe d'étude a recherché des patients présentant un œdème pulmonaire avant le déclenchement du SDRA. Des cas de COVID-19 modérés et sévères ont été recherchés, avec des preuves tomographiques d'œdème pulmonaire : veine cave supérieure dilatée, grosses artères pulmonaires, infiltrats interstitiels diffus et ventricule droit dilaté. Lors de la détection d'un œdème pulmonaire chez des patients atteints de COVID-19, un traitement standard consistant en une restriction hydrique orale et des diurétiques (approche NEGBAL) a été instauré. Les effets du furosémide sur l'œdème pulmonaire étaient bien établis depuis des décennies. À ce jour, aucune preuve n'a suggéré le modèle d'œdème pulmonaire et de surcharge volémique secondaire à la dérégulation du système rénine-angiotensine-aldostérone dans le COVID-19. L'objectif de cette étude est de comparer des patients atteints de COVID-19 subissant une approche NEGBAL avec un groupe témoin de patients atteints de COVID-19 de caractéristiques démographiques, cliniques, gazométriques et tomographiques similaires. Les dossiers médicaux de 120 patients adultes ont été examinés : données démographiques ; clinique, laboratoire; Peptide natriurétique de type Pro b (pro-BNP) : (négatif : inférieur à 125 pg/mL) ; troponine cardiaque de haute sensibilité (hs-cTnT) : (négative : <14 ng/L) ; gaz du sang ; tomographie thoracique (CT); les exigences en matière d'oxygénothérapie et de ventilation mécanique (MV), qui ont toutes été examinées et enregistrées par les enquêteurs. Dans le but de connaître l'hématocrite basal du patient avant le COVID-19, l'hématocrite antérieur, le cas échéant, défini comme l'hématocrite antérieur à l'infection au COVID-19 (hématocrite avant l'admission au NEGBAL) a également été examiné.

Une fois la stratégie NEGBAL débutée, l'évolution clinique, tomographique, gazométrique, biochimique a été évaluée jusqu'au 8ème jour (jusqu'au 12ème jour pour la tomographie), le séjour en réanimation, l'hospitalisation et la morbi-mortalité jusqu'au 30ème jour.