Uraz płuc (obrzęk płuc) w przebiegu COVID-19: leczenie furosemidem i ujemny bilans płynów (NEGBAL)

W grudniu 2019 r. nowy koronawirus, znany jako koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2 (SARS-CoV-2), pojawił się w Wuhan w Chinach i rozprzestrzenił się na cały świat.

W COVID-19 opisano obrzęk płuc; jednak dominujący paradygmat koncentruje się na burzy cytokin jako odpowiedzialnej za uszkodzenie płuc i późniejszy zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Nie wszyscy zgadzali się z tym paradygmatem. Sinha i in. zakwestionowali rolę tej burzy cytokin, biorąc pod uwagę, że średnie poziomy interleukiny-6 (IL-6) u pacjentów bez COVID-19 były do ​​200 razy wyższe niż u pacjentów z ciężkim COVID-19. Gattinoniego i in. utrzymywał, że COVID-19 jest „nietypową formą” ARDS. Z kolei Kuba i in. oraz Imai i in. donieśli, że poziomy enzymu konwertującego angiotensynę 2 (ACE2) podczas infekcji SARS-CoV są obniżone. Ponadto u pacjentów z COVID-19 poziomy angiotensyny II w osoczu są wyższe niż w zdrowej populacji i stymulują regulację w górę poziomu aldosteronu, wywołując retencję sodu i wody. SARS-CoV-2 wchodzi przez ACE2 i zmniejsza ekspresję ACE2, tak że enzym ten nie jest w stanie wywierać swojego działania ochronnego. Rozregulowana aktywność układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) jest częściowo odpowiedzialna za obrzęk płuc w COVID-19. ACE2 jest znany ze swojego działania jako główny mechanizm kontrregulacyjny układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS), który odgrywa kluczową rolę w kontroli ciśnienia krwi poprzez zatrzymywanie sodu i wody oraz zwiększanie objętości płynu wewnątrznaczyniowego. SARS-CoV-2 wiąże ACE2 i przyspiesza degradację ACE2, a tym samym zmniejsza przeciwdziałanie ACE2 na RAAS. Efektem końcowym jest zwiększenie reabsorpcji sodu i wody oraz późniejsze przeciążenie objętościowe. RAAS można sobie wyobrazić jako system o podwójnej funkcji, w którym działanie zwężające naczynia krwionośne/proliferacyjne lub rozszerzające naczynia krwionośne/antyproliferacyjne jest głównie napędzane przez równowagę ACE-ACE2. Zgodnie z tym, zwiększony stosunek aktywności ACE/ACE2 generowany przez zmniejszające działanie SARS-CoV-2 na ACE2 doprowadzi do zwiększonego angiotensyny II i zwiększonego katabolizmu angiotensyny 1-7, w kierunku skurczu naczyń, dysfunkcji śródbłonka, prozakrzepicy, prozapalnych i działanie antynatriuretyczne.

Ostry obrzęk płuc jest spowodowany głównie przez jeden z następujących mechanizmów: zwiększenie płucnego ciśnienia żylnego – przeciążenie objętościowe – lub zwiększenie przepuszczalności błony naczyń włosowatych pęcherzyków płucnych – zapalenie. W rzeczywistości oba mechanizmy czasami współistnieją, a rozróżnienie nie ma znaczenia. Istnieją odniesienia bibliograficzne dotyczące obrzęku płuc w COVID-19, a także dowody na przeciążenie objętościowe w COVID-19: Lang i in. opisuje częste i wyraźne unaczynienie w dotkniętych obszarach płuc, które może sugerować zaburzoną regulację naczyń. Eslami i in. obserwowano zwiększony współczynnik sercowo-piersiowy i jest to również opisywane jako rozstrzenie prawej komory. W tej sytuacji pojawiło się inne podejście: umiarkowany lub ciężki COVID-19 może doświadczyć ciężkiego ostrego obrzęku płuc z „podwójnym trafieniem”. „Pierwsze uderzenie” zapalenia płuc – zwiększenie przepuszczalności błony naczyń włosowatych pęcherzyków płucnych – może prowadzić do obrzęku płuc spowodowanego niskim ciśnieniem hydrostatycznym. „Drugim uderzeniem” jest nadciśnieniowy obrzęk płuc, spowodowany wzrostem ciśnienia hydrostatycznego wtórnym do przeciążenia objętościowego, będącego wynikiem rozregulowania RAAS. Powoduje to „podwójne uderzenie”, które wywołuje ciężki ostry obrzęk płuc. Jeśli ten obrzęk nie zostanie rozwiązany, pojawia się „trzecie uderzenie” z wtórnym zapaleniem, nadkażeniem, zwłóknieniem i wreszcie typowym ARDS. W związku z tym grupa badana poszukiwała pacjentów z obrzękiem płuc przed wystąpieniem ARDS. Przeszukano przypadki umiarkowanego i ciężkiego COVID-19 z tomograficznymi cechami obrzęku płuc: poszerzoną żyłą główną górną, dużymi tętnicami płucnymi, rozsianymi naciekami śródmiąższowymi i poszerzoną prawą komorą. W momencie wykrycia obrzęku płuc u pacjentów z COVID-19 rozpoczęto standardowe leczenie polegające na doustnej restrykcji wodnej i diuretykach (podejście NEGBAL). Wpływ furosemidu na obrzęk płuc został dobrze poznany dziesiątki lat temu. Do tej pory nie ma dowodów sugerujących model obrzęku płuc i przeciążenia objętościowego wtórnego do rozregulowania układu renina-angiotensyna-aldosteron w COVID-19. Celem tego badania jest porównanie pacjentów z COVID-19 poddawanych podejściu NEGBAL z grupą kontrolną pacjentów z COVID-19 o podobnych cechach demograficznych, klinicznych, gazometrycznych i tomograficznych. Przeanalizowano dokumentację medyczną 120 dorosłych pacjentów: demograficzną; Laboratorium kliniczne; Pro peptyd natriuretyczny typu b (pro-BNP): (ujemny: poniżej 125 pg/mL); troponina sercowa o wysokiej czułości (hs-cTnT): (ujemna: <14 ng/L); gazometria; tomografia klatki piersiowej (CT); wymagania dotyczące wspomagania tlenoterapii i wentylacji mechanicznej (MV), z których wszystkie zostały przejrzane i zapisane przez badaczy. W celu poznania podstawowego hematokrytu pacjenta przed COVID-19, dokonano również przeglądu wcześniejszego hematokrytu, jeśli taki występował, zdefiniowanego jako hematokryt przed zakażeniem COVID-19 (hematokryt przed przyjęciem do NEGBAL).

Po rozpoczęciu strategii NEGBAL oceniano ewolucję kliniczną, tomograficzną, gazometryczną i biochemiczną do 8 dnia (do 12 dnia w przypadku tomografii), pobyt na OIOM-ie, pobyt w szpitalu oraz zachorowalność i śmiertelność do 30 dnia.