Lungeskade (lungeødem) i COVID-19: Behandling med furosemid og negativ væskebalanse (NEGBAL)

I desember 2019 dukket et nytt koronavirus, kjent som alvorlig akutt respiratorisk syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2), opp i Wuhan, Kina og spredte seg over hele verden.

I COVID-19 er lungeødem beskrevet; Imidlertid er det dominerende paradigmet fokusert på cytokinstorm som ansvarlig for lungeskade og påfølgende akutt respiratorisk nødsyndrom (ARDS). Ikke alle var enige i dette paradigmet. Sinha et al. utfordret rollen til denne cytokinstormen gitt at median interleukin-6 (IL-6) nivåer hos ikke-COVID-pasienter ARDS var opptil 200 ganger høyere enn hos pasienter med alvorlig COVID-19. Gattinoni et al. hevdet at COVID-19 presenterte seg som en "atypisk form" for ARDS. På den annen side, Kuba et al. og Imai et al. rapporterte at nivåene av angiotensinkonverterende enzym 2 (ACE2) under en SARS-CoV-infeksjon er redusert. I tillegg, hos pasienter med COVID-19, er plasmanivåene av angiotensin II høyere enn i friske populasjoner og stimulerer en oppregulering av aldosteronnivået, og utløser natrium- og vannretensjon. SARS-CoV-2 går inn gjennom ACE2 og nedregulerer ACE2-ekspresjon slik at dette enzymet ikke er i stand til å utøve sine beskyttende effekter. Den dysregulerte aktiviteten til renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS) er delvis ansvarlig for lungeødem i COVID-19. ACE2 er kjent for sin effekt som den viktigste motreguleringsmekanismen for renin-angiotensin aldosteron-systemet (RAAS), som er en viktig aktør i blodtrykkskontroll ved å holde på natrium og vann og øke det intravaskulære væskevolumet. SARS-CoV-2 binder ACE2 og akselererer nedbrytningen av ACE2, og reduserer dermed motvirkningen av ACE2 på RAAS. Den endelige effekten er økende reabsorpsjon av natrium og vann og påfølgende volumoverbelastning. RAAS kan ses for seg som et dobbeltfunksjonssystem der de vasokonstriktor/proliferative eller vasodilaterende/antiproliferative virkningene primært drives av ACE-ACE2-balansen. I følge det vil et økt ACE/ACE2-aktivitetsforhold generert av nedreguleringsvirkningen av SARS-CoV-2 på ACE2 føre til økt angiotensin II og økt katabolisme av angiotensin 1-7, mot vasokonstriksjon, endoteldysfunksjon, protrombose, proinflammatorisk og antinatriuretisk effekt.

Akutt lungeødem er hovedsakelig forårsaket av en av følgende mekanismer: pulmonal venetrykkøkning-volumoverbelastning-eller forsterkning av alveolær kapillærmembranpermeabilitet-betennelse. Faktisk eksisterer begge mekanismene noen ganger samtidig, og skillet er irrelevant. Det er bibliografiske referanser til lungeødem i COVID-19, samt bevis på volumoverbelastning i COVID-19: Lang et al. beskriver hyppig og uttalt vaskulatur i affiserte lungeområder som kan tyde på forstyrret vasoregulering. Eslami et al. observert økt kardiotorakal ratio og det er også beskrevet som høyre ventrikkel dilatasjon. I denne innstillingen dukket det opp en annen tilnærming: moderat eller alvorlig COVID-19 kan oppleve et alvorlig akutt lungeødem med et "dobbelt treff". Et "første treff" av lungebetennelse - forsterkning av den alveolære kapillærmembranens permeabilitet - kan føre til lavt hydrostatisk trykk lungeødem. Det "andre treffet" er høyt trykk lungeødem, forårsaket av økning av hydrostatisk trykk sekundært til volumoverbelastning, et resultat av dysregulering av RAAS. Dette resulterer i et "dobbelt treff" som utløser alvorlig akutt lungeødem. Hvis dette ødemet ikke løses, så dukker det opp et "tredje treff" med sekundær betennelse, superinfeksjon, fibrose og til slutt den typiske ARDS. Følgelig så studiegruppen etter pasienter med lungeødem før ARDS ble utløst. Tilfeller av moderat og alvorlig COVID-19 ble søkt, med tomografiske tegn på lungeødem: utvidet øvre vena cava, store lungearterier, diffuse interstitielle infiltrater og utvidet høyre ventrikkel. Ved påvisning av lungeødem hos pasienter med COVID-19 ble en standardbehandling bestående av oral hydrisk restriksjon og diuretika (NEGBAL-tilnærming) igangsatt. Effekten av furosemid på lungeødem var godt etablert for tiår siden. Til dags dato er det ingen bevis som har antydet modellen for lungeødem og volumoverbelastning sekundært til dysreguleringen av renin-angiotensin-aldosteron-systemet i COVID-19. Målet med denne studien er å sammenligne pasienter med COVID-19 som gjennomgår NEGBAL-tilnærming med en kontrollgruppe av pasienter med COVID-19 med lignende demografiske, kliniske, gasometriske og tomografiske egenskaper. Medisinske journaler for 120 voksne pasienter ble gjennomgått: demografisk; klinisk, laboratorium; Pro b-type natriuretisk peptid (pro-BNP): (negativt: under 125 pg/ml); høysensitiv hjertetroponin (hs-cTnT): (negativ: <14 ng/L); blodgass; brysttomografi (CT); krav til oksygenterapistøtte og mekanisk ventilasjon (MV), som alle ble gjennomgått og registrert av etterforskere. Med det formål å kjenne pasientens basale hematokrit før COVID-19, ble tidligere hematokrit, hvis noen, definert som hematokrit før COVID-19-infeksjon (hematokrit før innleggelse til NEGBAL) også gjennomgått.

Når NEGBAL-strategien startet, ble den kliniske, tomografiske, gasometriske, biokjemiske evolusjonen evaluert frem til den 8. dagen (til 12. dag for tomografi), intensivavdelingen, sykehusopphold og sykelighet og dødelighet frem til den 30. dagen.