Lesão pulmonar (edema pulmonar) no COVID-19: tratamento com furosemida e balanço hídrico negativo (NEGBAL)

Em dezembro de 2019, um novo coronavírus, conhecido como síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2), surgiu em Wuhan, China e se espalhou pelo mundo.

Na COVID-19, foi descrito edema pulmonar; no entanto, o paradigma dominante está focado na tempestade de citocinas como responsável pela lesão pulmonar e subsequente síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Nem todos concordavam com esse paradigma. Sinha et al. desafiou o papel dessa tempestade de citocinas, uma vez que os níveis médios de interleucina-6 (IL-6) em pacientes com SDRA não-COVID eram até 200 vezes maiores do que em pacientes com COVID-19 grave. Gattinoni et ai. sustentou que o COVID-19 se apresentava como uma "forma atípica" de SDRA. Por outro lado, Kuba et al. e Imai et al. relataram que os níveis da enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) durante uma infecção por SARS-CoV diminuíram. Além disso, em pacientes com COVID-19, os níveis plasmáticos de angiotensina II são mais altos do que na população saudável e estimulam uma regulação positiva do nível de aldosterona, desencadeando retenção de sódio e água. O SARS-CoV-2 entra pelo ACE2 e diminui a expressão do ACE2 para que essa enzima seja incapaz de exercer seus efeitos protetores. A atividade desregulada do sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) é parcialmente responsável pelo edema pulmonar na COVID-19. A ECA2 é conhecida por seu efeito como o principal mecanismo contrarregulador do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que é um ator essencial no controle da pressão arterial, retendo sódio e água e aumentando o volume de líquido intravascular. O SARS-CoV-2 se liga ao ACE2 e acelera a degradação do ACE2, diminuindo assim a ação contrária do ACE2 no RAAS. O efeito final é o aumento da reabsorção de sódio e água e subsequente sobrecarga de volume. O RAAS pode ser visto como um sistema de função dupla no qual as ações vasoconstritora/proliferativa ou vasodilatadora/antiproliferativa são impulsionadas principalmente pelo equilíbrio ACE-ACE2. De acordo com isso, um aumento da relação de atividade ACE/ACE2 gerado pela ação de downregulation de SARS-CoV-2 em ACE2 levará ao aumento da Angiotensina II e aumento do catabolismo da Angiotensina 1-7, no sentido de vasoconstrição, disfunção endotelial, protrombose, pró-inflamatória e efeito antinatriurético.

O edema agudo de pulmão é causado principalmente por um dos seguintes mecanismos: elevação da pressão venosa pulmonar-sobrecarga de volume-ou aumento da permeabilidade da membrana capilar alveolar-inflamação. Na verdade, ambos os mecanismos às vezes coexistem e a distinção é irrelevante. Existem referências bibliográficas de edema pulmonar na COVID-19, bem como evidências de sobrecarga de volume na COVID-19: Lang et al. descreve vasculatura frequente e pronunciada em áreas pulmonares afetadas que podem ser sugestivas de vasorregulação desordenada. Eslami et al. observou aumento do índice cardiotorácico e também é descrito como dilatação do ventrículo direito. Nesse cenário, surgiu uma abordagem diferente: o COVID-19 moderado ou grave pode apresentar um edema pulmonar agudo grave com um "golpe duplo". Um "primeiro golpe" de pneumonite - aumento da permeabilidade da membrana capilar alveolar - pode levar a edema pulmonar de baixa pressão hidrostática. O "second hit" é o edema pulmonar de alta pressão, causado pelo aumento da pressão hidrostática secundária à sobrecarga de volume, decorrente da desregulação do SRAA. Isso resulta em um "golpe duplo" que desencadeia edema pulmonar agudo grave. Se esse edema não for resolvido, surge um "terceiro golpe" com inflamação secundária, superinfecção, fibrose e finalmente a típica SDRA. Consequentemente, o grupo de estudo procurou pacientes com edema pulmonar antes do desencadeamento da SDRA. Foram pesquisados ​​casos de COVID-19 moderado e grave, com evidência tomográfica de edema pulmonar: veia cava superior dilatada, grandes artérias pulmonares, infiltrados intersticiais difusos e ventrículo direito dilatado. Na detecção de edema pulmonar em pacientes com COVID-19, foi iniciado um tratamento padrão que consiste em restrição hídrica oral e diuréticos (abordagem NEGBAL). Os efeitos da furosemida sobre o edema pulmonar foram bem estabelecidos décadas atrás. Até o momento não há evidências que tenham sugerido o modelo de edema pulmonar e sobrecarga de volume secundário à desregulação do sistema renina angiotensina aldosterona na COVID-19. O objetivo deste estudo é comparar pacientes com COVID-19 submetidos à abordagem NEGBAL com um grupo controle de pacientes com COVID-19 de características demográficas, clínicas, gasométricas e tomográficas semelhantes. Foram revisados ​​prontuários de 120 pacientes adultos: demográficos; laboratório clínico; Peptídeo natriurético tipo Pro b (pró-BNP): (negativo: abaixo de 125 pg/mL); troponina cardíaca de alta sensibilidade (hs-cTnT): (negativo: <14 ng/L); gasometria; tomografia de tórax (TC); suporte de oxigenoterapia e requisitos de ventilação mecânica (VM), todos revisados ​​e registrados pelos investigadores. Com o objetivo de conhecer o hematócrito basal do paciente antes da COVID-19, também foi revisado o hematócrito anterior, se houver, definido como hematócrito anterior à infecção por COVID-19 (hematócrito antes da admissão no NEGBAL).

Uma vez iniciada a estratégia NEGBAL, foi avaliada a evolução clínica, tomográfica, gasométrica, bioquímica até o 8º dia (até o 12º dia para tomografia), internação na UTI, internação e morbidade e mortalidade até o 30º dia.