Dupilumab 注射期间疼痛管理的虚拟现实 (VR-DERMA)

背景 ：

特应性皮炎是最常见的皮肤炎症性疾病之一，通常始于儿童早期。特应性皮炎的患病率在儿童中为 15% 至 20%，在成人中高达 10%。 近年来，随着 dupilumab（Dupixent®，赛诺菲）用于儿童的批准，特应性皮炎的治疗在过去几年中发生了革命性的变化。 Dupilumab 皮下注射在我们的现实环境中非常有效。 然而，家长和患者经常报告注射部位疼痛。 无论注射部位或使用的注射装置如何，即使注射只持续五秒钟，注射仍然很困难，主要是因为手术前产生的焦虑和预期的疼痛。

此外，尝试了许多策略来改善注射体验，例如在注射前使用麻醉霜或抗焦虑药，但均未成功。 一些作者研究了虚拟现实 (VR) 对程序性疼痛和焦虑管理的影响。 事实上，对文献的回顾只得出了三项使用 VR 治疗烧伤儿童的研究。 一项研究在一项随机对照试验中验证了 VR 与标准药物治疗相比的疗效，该随机对照试验对 54 名患有烧伤相关损伤的儿童（6 至 19 岁）进行了 TBSA（全身表面积）变化为 1% 至 50% 的治疗。 结果显示，VR 组儿童的疼痛控制和最大运动范围 (ROM) 更好。

最后，考虑到部分儿科患者在 dupilumab 皮下注射期间缺乏最佳的疼痛和焦虑管理，以及 VR 等沉浸式分散注意力方法对疼痛手术的积极作用，使用 VR 进行 dupilumab 注射可能会显示出有希望的结果。 据我们所知，没有其他研究测试过 VR 等沉浸式分散注意力对接受皮下注射 dupilumab 的特应性皮炎儿童的手术疼痛和焦虑管理的影响。

研究目的

这项受试者内随机临床试验的目的是验证与标准护理相比，沉浸式分散注意力（虚拟现实）对于因注射 dupilumab 治疗中度至重度特应性皮炎的儿童的疼痛和焦虑管理的功效。

假设

在 dupilumab 皮下注射期间使用虚拟现实 (VR) 作为分散注意力的技术将比单独的标准干预提供更好的疼痛和焦虑管理。

目标

主要目标如下：

1. 确定 VR 分散注意力是否比标准护理更有效地控制儿童皮下注射 dupilumab 期间的手术疼痛。
2. 比较 VR 分散注意力是否比标准护理更有效地控制儿童在皮下注射 dupilumab 期间的程序性焦虑。

次要目标如下：

1. 为了比较在接受皮下注射 dupilumab 的特应性皮炎儿童中，与没有分散注意力策略的标准皮下注射相比，VR 分散注意力是否能减少对手术疼痛和焦虑的痛苦回忆。
2. 比较 Dupilumab 皮下注射情况下 VR 分散和无分散策略的副作用发生情况。
3. 比较医疗保健专业人员在 dupilumab 皮下注射情况下 VR 分心策略和无分心策略的满意度。
4. 比较杜匹鲁单抗皮下注射情况下 VR 分心策略和无分心策略的儿童满意度。
5. 比较 Dupilumab 皮下注射情况下家长对 VR 分心策略和无分心策略的满意度。

方法

设计

具有随机序列的受试者内随机临床试验设计。 鉴于实验性质难以确保任何致盲条件，并且为了限制参与者之间的人际差异，每个孩子将作为自己的对照，因此在两个实验期间同时接受标准（对照）和实验治疗（VR）。通过随机顺序进行连续治疗访问。

样品及设置

这项研究将由 98 名患者组成，流失率为 20%，其中每个孩子将作为自己的对照，因此在两次连续治疗访视期间通过随机顺序接受标准（对照）和实验治疗。 至此，参加人数共计196人。 招募将通过对加拿大蒙特利尔 (Qc) CHU Ste-Justine 皮肤科接受 dupilumab 治疗中度至重度特应性皮炎的患者进行方便抽样来进行。

研究程序

每个参与者将被随机分配，在两次不同的访视中按连续顺序接受对照治疗或实验治疗。 每个参与者将接受两种治疗并作为自己的对照。 对于对照治疗，研究护士将按照规定进行皮下注射，而不会像通常那样采取任何分散注意力的措施。 在实验性治疗中，孩子将在皮下注射之前玩 VR 设备五分钟。 参与者不会意识到访问的目的是接受皮下注射 dupilumab。 孩子不会被告知注射的确切时刻，也不会在注射前收到通知，以保持 VR 体验提供的沉浸式分散注意力的最大效果。 在下次访问时，参与者将以随机顺序接受另一种治疗。

游戏规格

VR 游戏 Dream 和 Pico Neo 4 VR 耳机是 Paperplane Therapeutics 为儿科人群设计的。 在游戏中，参与者将能够将激光束瞄准巨魔和水晶等魔法元素。 由于这是一款不成功的游戏，因此参与者无论过去的视频游戏经验如何都可以享受它。 该游戏旨在最大限度地减少晕机症状，并得到了儿科护理专业团队的批准。

研究时间点和次要结果

将在第一次治疗疗程前 (T1)、第一次治疗疗程后 (T2) 使用言语数字评定量表 (VNRS 0-10) 测量疼痛，并使用儿童恐惧量表 (CFS, 0-4) 测量焦虑、第二次治疗期间(T3)之前和第二次治疗期间(T4)之后。 T2 和 T4 之后，还将通过团队开发和预先测试的调查问卷来衡量医疗保健专业人员的满意度。 还将收集有关副作用发生的数据。 临床监测将由研究团队的独立护士进行。

主要结果的衡量

每次就诊期间（T2 和 T4），手术后将立即使用 6 岁及以上儿童的数字评定量表 (NRS) 评估疼痛强度。 NRS 是一个包含 11 项疼痛强度的量表，范围从 0 到 10； 0=无痛，10=经历过的最严重的疼痛。 该量表具有确定的效度（与面部疼痛量表-R 的收敛效度：r = 0.75-0.93） 儿童和青少年（6 至 17 岁）自我报告疼痛强度的可靠性（使用 Bland-Altman 协议进行重测：-0.9 至 1.2，95% CI）。 还将在 T1 和 T3 测量疼痛强度以确定基线。

每次就诊（T2 和 T4）时，将在手术后立即使用儿童恐惧量表 (CFS) 评估焦虑水平。 CFS 是一种自我报告的焦虑测量方法，改编自成人面孔焦虑量表，专门用于经历痛苦经历的儿童。 它由五个面孔组成，范围从 0（无恐惧/焦虑）到 4（极度恐惧/焦虑）。 要求孩子指出哪张脸最能体现他/她在手术过程中的感受。 已在 5 至 10 岁儿童的疼痛手术过程中建立了重测信度（rs = 0.76），并与儿童焦虑和疼痛量表（CAPS）同时有效（rs = 0.73）。 选择 CFS 是因为它具有心理测量特性，并且它是焦虑/恐惧的一项自我测量。 此外，“虽然恐惧一般会随着年龄的增长而减少，但对医疗的恐惧可能是一个例外”。 此外，“尚未发现与年龄相关的恐惧等级差异”。 此外，该量表已用于 5 至 18 岁儿童对静脉穿刺相关的手术恐惧和 11 至 13 岁儿童对疫苗的恐惧/焦虑。

样本量和统计分析

招募 98 名患者作为他们自己的对照，将提供总共 196 名患者，这是达到 90% 的功效所必需的，以检测配对差异的平均值 0.40（中等效果），估计差异的标准偏差为 1.00，并且使用双边配对 t 检验的显着性水平 (alpha) 为 0,025，考虑到疼痛的平均差为 2.0，标准差为 1.0，焦虑的平均差为 1.0，标准差为 1.0，并且显着性水平（两个组件的 alpha) 均为 0.05/2。 此样本量考虑了 20% 的流失率。 将在受试者内部和受试者之间针对重复测量的因变量进行比较。 对于除不良事件外的所有变量，将使用因素条件内的一项（分散注意力或标准护理）和因素顺序之间的一项方差分析。 将报告治疗条件之间差异的 95% 置信区间。 所有分析都将在意向治疗中使用 0.05 的显着性水平进行。 对于主要结果，Bonferroni 校正将用于多重测试。 所有不良事件将按治疗条件单独描述。 统计将由独立的生物统计学家进行。

讨论

研究人员相信，这项研究的结果将为通过创新干预措施接受长期反复疼痛和压力治疗的慢性病患者的焦虑和疼痛管理非药物方法提供循证知识。