Wirtualna rzeczywistość w leczeniu bólu podczas wstrzyknięcia dupilumabu (VR-DERMA)

Tło :

Atopowe zapalenie skóry jest jedną z najczęstszych chorób zapalnych skóry i zwykle rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie. Częstość występowania atopowego zapalenia skóry waha się od 15 do 20% wśród dzieci i do 10% u dorosłych. Leczenie atopowego zapalenia skóry zostało w ostatnich latach zrewolucjonizowane wraz z zatwierdzeniem w ostatnich latach dupilumabu (Dupixent®, Sanofi) dla dzieci. Zastrzyki podskórne dupilumabu są bardzo skuteczne w warunkach rzeczywistych. Jednak rodzice i pacjenci często zgłaszają ból w miejscu wstrzyknięcia. Niezależnie od miejsca wstrzyknięcia i użytego urządzenia do wstrzyknięcia, wstrzyknięcie pozostaje trudne, głównie ze względu na strach powstający przed zabiegiem i przewidywany ból, nawet jeśli wstrzyknięcie trwa tylko pięć sekund.

Ponadto podejmowano bezskuteczne próby poprawy wrażeń związanych z zastrzykiem, na przykład przed wstrzyknięciem kremu znieczulającego lub podawania środków przeciwlękowych. Kilku autorów badało wpływ wirtualnej rzeczywistości (VR) na leczenie bólu proceduralnego i lęku. Rzeczywiście, przegląd literatury przyniósł jedynie trzy badania, w których stosowano VR w leczeniu dzieci z oparzeniami. W jednym badaniu zweryfikowano skuteczność VR w porównaniu ze standardową opieką farmakologiczną w RCT z udziałem 54 dzieci (od 6 do 19 lat) cierpiących na urazy spowodowane oparzeniami, których TBSA (całkowita powierzchnia ciała) wahała się od 1 do 50%. Wyniki wykazały lepszą kontrolę bólu i maksymalny zakres ruchu (ROM) u dzieci w grupie VR.

Wreszcie, biorąc pod uwagę brak optymalnego leczenia bólu i lęku podczas podskórnych wstrzyknięć dupilumabu u podgrupy pacjentów pediatrycznych oraz pozytywny wpływ immersyjnej metody odwracającej uwagę, takiej jak VR, w przypadku bolesnych zabiegów, stosowanie VR w przypadku wstrzyknięć dupilumabu może przynieść obiecujące wyniki. Według naszej wiedzy w żadnym innym badaniu nie sprawdzano wpływu immersyjnego rozwiązania rozpraszającego, takiego jak VR, na leczenie bólu i lęku związanego z procedurami u dzieci cierpiących na atopowe zapalenie skóry, otrzymujących podskórne zastrzyki dupilumabu.

Cel badania

Celem tego wewnątrzosobniczego, randomizowanego badania klinicznego jest sprawdzenie skuteczności immersyjnego odwrócenia uwagi (rzeczywistości wirtualnej) w porównaniu ze standardową opieką w leczeniu bólu i lęku u dzieci poddawanych wstrzyknięciu dupilumabu z powodu umiarkowanego do ciężkiego atopowego zapalenia skóry.

Hipoteza

Zastosowanie rzeczywistości wirtualnej (VR) jako techniki odwracającej uwagę podczas podskórnych wstrzyknięć dupilumabu zapewni lepsze leczenie bólu i lęku niż sama standardowa interwencja.

Cele

Podstawowe cele są następujące:

1. Aby określić, czy odwrócenie uwagi VR jest skuteczniejsze niż standardowa opieka w leczeniu bólu proceduralnego u dzieci podczas podskórnych wstrzyknięć dupilumabu.
2. Porównanie, czy odwrócenie uwagi VR jest skuteczniejsze niż standardowa opieka w leczeniu lęku związanego z procedurą u dzieci podczas podskórnych wstrzyknięć dupilumabu.

Cele drugorzędne są następujące:

1. Porównanie, czy u dzieci z atopowym zapaleniem skóry otrzymujących podskórne wstrzyknięcia dupilumabu rozproszenie uwagi w rzeczywistości wirtualnej powoduje mniej niepokojące przypomnienie bólu i lęku związanego z zabiegiem w porównaniu ze standardowymi wstrzyknięciami podskórnymi bez strategii odwracania uwagi.
2. Porównanie występowania działań niepożądanych pomiędzy strategią rozproszenia VR i strategią braku rozproszenia w kontekście podskórnych wstrzyknięć dupilumabu.
3. Porównanie poziomu zadowolenia pracowników służby zdrowia w przypadku stosowania strategii rozproszenia VR i strategii braku rozproszenia w kontekście podskórnych zastrzyków dupilumabu.
4. Porównanie poziomu satysfakcji dzieci w przypadku stosowania strategii rozproszenia VR i strategii braku rozproszenia w kontekście podskórnych zastrzyków dupilumabu.
5. Porównanie poziomu zadowolenia rodziców w przypadku stosowania strategii rozproszenia VR i strategii braku rozproszenia w kontekście podskórnych zastrzyków dupilumabu.

Metody

Projekt

Projekt randomizowanego badania klinicznego wewnątrzosobniczego z randomizowanymi sekwencjami. Biorąc pod uwagę trudność zapewnienia jakichkolwiek zaślepiających warunków związanych z naturą eksperymentu oraz w celu ograniczenia zmienności interpersonalnej pomiędzy uczestnikami, każde dziecko będzie służyć jako jego własna kontrola, w związku z czym będzie poddawane zarówno standardowemu (kontrolnemu), jak i eksperymentalnemu leczeniu (VR) przez dwa kolejne wizyty lecznicze w kolejności losowej.

Próbka i ustawienie

Badanie to obejmie 98 pacjentów ze wskaźnikiem utraty danych wynoszącym 20%, przy czym każde dziecko będzie stanowić własną kontrolę, a zatem będzie otrzymywać zarówno leczenie standardowe (kontrolne), jak i eksperymentalne podczas dwóch kolejnych wizyt terapeutycznych w kolejności losowej. Tym samym łącznie wzięło w nim udział 196 uczestników. Rekrutacja zostanie przeprowadzona na podstawie dogodnego pobierania próbek od pacjentów oddziału dermatologii CHU Ste-Justine w Montrealu (Qc), Kanada, otrzymujących dupilumab z powodu umiarkowanego do ciężkiego atopowego zapalenia skóry.

Postępowanie studyjne

Każdy uczestnik zostanie losowo przydzielony do grupy kontrolnej lub eksperymentalnej w kolejnej kolejności podczas dwóch różnych wizyt. Każdy uczestnik otrzyma dwa zabiegi i będzie działał jako własna kontrola. W ramach leczenia kontrolnego pielęgniarka badawcza wykona zastrzyk podskórny zgodnie z zaleceniami, bez stosowania jakichkolwiek środków rozpraszających, jak zwykle. W ramach leczenia eksperymentalnego dziecko będzie bawiło się urządzeniem VR przez pięć minut przed wstrzyknięciem podskórnym. Uczestnik nie będzie świadomy, że celem wizyty jest otrzymanie podskórnego wstrzyknięcia dupilumabu. Dziecko nie zostanie poinformowane o dokładnym momencie wstrzyknięcia i nie otrzyma powiadomienia przed wstrzyknięciem, aby zachować maksymalny efekt immersyjnej rozrywki, jaką zapewnia doświadczenie VR. Podczas następnej wizyty uczestnik zostanie poddany drugiemu leczeniu w losowej kolejności.

Specyfikacje gry

Gra VR Dream i zestaw słuchawkowy Pico Neo 4 VR zostały zaprojektowane przez firmę Paperplane Therapeutics z myślą o populacji pediatrycznej. W grze uczestnicy będą mogli kierować promienie lasera na magiczne elementy, takie jak trolle i kryształy. Ponieważ jest to gra, która nie zakończyła się sukcesem, uczestnicy mogą się nią cieszyć niezależnie od swoich wcześniejszych doświadczeń w grach wideo. Gra została stworzona w celu zminimalizowania cyberchoroby i została zatwierdzona przez zespół pracowników służby zdrowia zajmujących się opieką pediatryczną.

Punkty czasowe badania i wyniki wtórne

Pomiary bólu za pomocą Werbalnej Skali Oceny Numerycznej (VNRS 0-10) i lęku za pomocą Skali Strachu Dziecka (CFS, 0-4) zostaną wykonane przed pierwszą sesją terapeutyczną w (T1), po pierwszej sesji terapeutycznej (T2) , przed drugą sesją terapeutyczną (T3) i po drugiej sesji terapeutycznej (T4). Po T2 i T4 zostanie również przeprowadzony pomiar poziomu zadowolenia pracowników służby zdrowia za pomocą kwestionariusza opracowanego i wstępnie przetestowanego przez zespół. Zbierane będą także dane dotyczące występowania skutków ubocznych. Monitoring kliniczny będzie prowadzony przez niezależną pielęgniarkę z zespołu badawczego.

Miary wyników pierwotnych

Intensywność bólu będzie oceniana za pomocą Numerycznej Skali Oceny (NRS) dla dzieci w wieku 6 lat i starszych bezpośrednio po zabiegu podczas każdej wizyty (T2 i T4). NRS to 11-punktowa skala określająca intensywność bólu w zakresie od 0 do 10; 0 = brak bólu do 10 = najgorszy ból, jaki kiedykolwiek odczuwałeś. Skala ta ma ustaloną trafność (trafność zbieżna ze Skalą Bólu Twarzy-R: r = 0,75-0,93) i wiarygodność (test-powtórny test z wykorzystaniem zgodności Blanda-Altmana: -0,9 do 1,2, 95% CI) dla zgłaszanego przez siebie natężenia bólu u dzieci i młodzieży (w wieku od 6 do 17 lat). Intensywność bólu będzie również mierzona w T1 i T3 w celu ustalenia wartości wyjściowej.

Poziom lęku będzie oceniany za pomocą Skali Strachu Dziecięcego (CFS) bezpośrednio po zabiegu podczas każdej wizyty (T2 i T4). Skala CFS jest samoopisową miarą lęku, zaadaptowaną na podstawie Skali Lęku Twarzy u dorosłych, do specjalnego zastosowania u dzieci doświadczających bolesnych doświadczeń. Składa się z pięciu twarzy, od 0 (brak strachu/niepokoju) do 4 (skrajnie przerażony/niespokojny). Dziecko proszone jest o wskazanie, która twarz najlepiej odzwierciedla jego samopoczucie podczas zabiegu. Wiarygodność testu-powtórnika została potwierdzona u dzieci w wieku od 5 do 10 lat podczas bolesnego zabiegu (rs = 0,76) i jednocześnie trafność w skali Dziecięcego Lęku i Bólu (CAPS) (rs = 0,73). Skalę CFS wybrano ze względu na jej właściwości psychometryczne i jest to jednoelementowa miara lęku/strachu. Co więcej, „chociaż ogólnie strach maleje wraz z wiekiem, obawy medyczne mogą stanowić wyjątek”. Nie stwierdzono również „różnic w ocenie strachu związanych z wiekiem”. Co więcej, skalę tę stosowano w przypadku dzieci w wieku od 5 do 18 lat w przypadku strachu przed zabiegiem związanym z wkłuciem żyły oraz dzieci w wieku od 11 do 13 lat w przypadku strachu/niepokoju związanego ze szczepionką.

Wielkość próby i analiza statystyczna

Rekrutacja 98 pacjentów będących ich własną kontrolą zapewni w sumie 196 pacjentów, co jest konieczne do osiągnięcia 90% mocy do wykrycia średniej różnic w parach wynoszącej 0,40 (efekt średni) przy szacowanym odchyleniu standardowym różnic wynoszącym 1,00 i przy poziom istotności (alfa) 0,025 przy użyciu dwustronnego testu t dla par, biorąc pod uwagę średnią różnicę dla bólu 2,0 z odchyleniem standardowym 1,0, średnią różnicę dla lęku 1,0 z odchyleniem standardowym 1,0 i poziom istotności ( alfa) wynoszący 0,05/2 dla obu składników. Ta wielkość próbki uwzględnia współczynnik ścierania wynoszący 20%. Porównania zostaną przeprowadzone w obrębie obiektów i pomiędzy nimi w zakresie zmiennych zależnych dla powtarzanych pomiarów. W przypadku wszystkich zmiennych z wyjątkiem zdarzeń niepożądanych zostanie zastosowana analiza wariancji z jedną w obrębie warunku czynnikowego (rozproszenie uwagi lub standardowa opieka) i jedną pomiędzy kolejnością czynników. Zgłoszony zostanie 95% przedział ufności różnicy pomiędzy stanami leczenia. Cała analiza zostanie przeprowadzona według zamiaru leczenia przy poziomie istotności 0,05. W przypadku wyników pierwotnych, dla wielokrotności testów zostanie zastosowana poprawka Bonferroniego. Wszystkie zdarzenia niepożądane zostaną opisane oddzielnie według stanu leczenia. Statystyki zostaną przeprowadzone przez niezależnego biostatystyka.

Dyskusja

Badacze uważają, że wyniki tego badania dostarczą wiedzy opartej na dowodach na temat niefarmakologicznej metody leczenia lęku i bólu u pacjentów z chorobami przewlekłymi poddawanych długotrwałemu, nawracającemu, bolesnemu i stresującemu leczeniu za pomocą innowacyjnych interwencji.