Virtuální realita pro léčbu bolesti během injekce dupilumabu (VR-DERMA)

Pozadí :

Atopická dermatitida je jedním z nejčastějších zánětlivých onemocnění kůže a obvykle začíná v raném dětství. Prevalence atopické dermatitidy se pohybuje od 15 do 20 % u dětí a až 10 % u dospělých. V léčbě atopické dermatitidy došlo v posledních letech k převratu díky schválení dupilumabu (Dupixent®, Sanofi) v posledních letech pro děti. Subkutánní injekce dupilumabu jsou v našem reálném světě vysoce účinné. Rodiče a pacienti však často uvádějí bolest v místě vpichu. Bez ohledu na místo vpichu nebo použité injekční zařízení zůstává injekce obtížná především kvůli úzkosti vyvolané před výkonem a očekávané bolesti, i když injekce trvá pouze pět sekund.

Kromě toho bylo neúspěšně zkoušeno mnoho strategií pro zlepšení injekčního zážitku, například znecitlivující krém nebo anxiolytické podávání před injekcí. Několik autorů studovalo vliv virtuální reality (VR) na procedurální bolest a zvládání úzkosti. Přehled literatury přinesl pouze tři studie, které u popálených dětí využívaly VR. Jedna studie ověřila účinnost VR ve srovnání se standardní farmakologickou péčí v RCT na 54 dětech (6 až 19 let) trpících popáleninami s TBSA (Total Body Surface Area) v rozmezí od 1 do 50 %. Výsledky ukázaly lepší kontrolu bolesti a maximální rozsah pohybu (ROM) dětí ve skupině VR.

A konečně, vezmeme-li v úvahu nedostatek optimálního zvládání bolesti a úzkosti během subkutánních injekcí dupilumabu u podskupiny dětských pacientů, a pozitivní efekt imerzivní distrakční metody, jako je VR pro bolestivé procedury, může použití VR pro injekce dupilumabu ukázat slibné výsledky. Pokud je nám známo, žádné jiné studie netestovaly účinek imerzivního rozptýlení, jako je VR, na procedurální zvládání bolesti a úzkosti u dětí trpících atopickou dermatitidou, které dostávaly subkutánní injekce dupilumabu.

Cíl studie

Cílem této vnitrooborové randomizované klinické studie je ověřit účinnost imerzivního rozptýlení (virtuální realita) ve srovnání se standardní péčí pro zvládání bolesti a úzkosti u dětí podstupujících injekci dupilumabu pro středně těžkou až těžkou atopickou dermatitidu.

Hypotéza

Použití virtuální reality (VR) jako techniky rozptýlení během subkutánních injekcí dupilumabu poskytne lepší zvládání bolesti a úzkosti než samotná standardní intervence.

Cíle

Primární cíle jsou následující:

1. Zjistit, zda je distrakce VR účinnější než standardní péče ke zvládání procedurální bolesti u dětí během subkutánních injekcí dupilumabu.
2. Porovnat, zda je distrakce VR účinnější než standardní péče ke zvládání procedurální úzkosti dětí během subkutánních injekcí dupilumabu.

Sekundární cíle jsou následující:

1. Pro srovnání, zda u dětí s atopickou dermatitidou, které dostávají subkutánní injekce dupilumabu, rozptýlení VR vyvolává méně znepokojivé vzpomínky na procedurální bolest a úzkost než standardní subkutánní injekce bez strategií rozptýlení.
2. Porovnat výskyt nežádoucích účinků mezi distrakce VR a strategií bez distrakce v kontextu subkutánních injekcí dupilumabu.
3. Porovnat úrovně spokojenosti zdravotnických pracovníků mezi strategií odvádění VR a bez odvádění pozornosti v kontextu subkutánních injekcí dupilumabu.
4. Porovnat míru spokojenosti dětí mezi strategií odvádění pozornosti VR a strategií bez rozptýlení v kontextu subkutánních injekcí dupilumabu.
5. Porovnat úrovně spokojenosti rodičů mezi strategií odvádění pozornosti VR a strategií bez rozptýlení v kontextu subkutánních injekcí dupilumabu.

Metody

Design

Návrh randomizované klinické studie v rámci subjektu s randomizovanými sekvencemi. Vzhledem k obtížnosti zajištění jakýchkoli oslepujících podmínek vzhledem k povaze experimentu a za účelem omezení interpersonální variability mezi účastníky bude každé dítě sloužit jako vlastní kontrola, a proto bude během dvou období dostávat standardní (kontrolní) i experimentální léčbu (VR). po sobě jdoucí léčebné návštěvy prostřednictvím náhodného pořadí.

Ukázka a nastavení

Tato studie se bude skládat z 98 pacientů s mírou opotřebení 20 %, kde každé dítě bude sloužit jako vlastní kontrola, a tudíž bude dostávat standardní (kontrolní) i experimentální léčbu během dvou po sobě jdoucích léčebných návštěv v náhodném pořadí. Celkem tedy 196 účastníků. Nábor bude proveden prostřednictvím vhodného odběru vzorků pacientů na dermatologickém oddělení CHU Ste-Justine, Montreal (Qc), Kanada, kteří dostávají dupilumab pro středně těžkou až těžkou atopickou dermatitidu.

Studijní sborník

Každý účastník bude náhodně vybrán, aby buď dostal kontrolní léčbu, nebo experimentální léčbu v postupném pořadí ve dvou různých návštěvách. Každý účastník obdrží dvě ošetření a bude působit jako jeho vlastní kontrola. Pro kontrolní léčbu bude výzkumná sestra aplikovat subkutánní injekci tak, jak je předepsáno, bez jakéhokoli rušivého opatření, jak se obvykle provádí. Pro experimentální léčbu si dítě bude hrát s VR zařízením po dobu pěti minut před subkutánní injekcí. Účastník si nebude vědom toho, že účelem návštěvy je podání subkutánní injekce dupilumabu. Dítě nebude informováno o přesném okamžiku injekce a neobdrží upozornění před injekcí, aby byl zachován maximální účinek pohlcujícího rozptýlení poskytovaného zážitkem VR. Při další návštěvě obdrží účastník další léčbu v náhodném pořadí.

Specifikace hry

VR hra Dream a náhlavní souprava Pico Neo 4 VR byly navrženy společností Paperplane Therapeutics pro dětskou populaci. Ve hře budou účastníci moci nasměrovat laserové paprsky na magické prvky, jako jsou trollové a krystaly. Vzhledem k tomu, že jde o hru bez úspěchu, účastníci si ji mohou užít bez ohledu na své minulé zkušenosti s videohrou. Hra byla vytvořena za účelem minimalizace kybernetické nemoci a byla schválena týmem zdravotnických pracovníků v pediatrické péči.

Časové body studie a sekundární výsledky

Měření bolesti pomocí Verbal Numerical Rating Scale (VNRS 0-10) a úzkosti pomocí Child Fear Scale (CFS, 0-4) budou provedena před prvním ošetřením v (T1), po prvním ošetření (T2) , před druhým léčebným sezením (T3) a po druhém léčebném sezení (T4). Po T2 a T4 bude rovněž poskytnuta míra spokojenosti zdravotníků prostřednictvím dotazníku vyvinutého a předem otestovaného týmem. Budou také shromažďovány údaje o výskytu nežádoucích účinků. Klinické sledování bude provádět nezávislá sestra z výzkumného týmu.

Míry primárních výsledků

Intenzita bolesti bude hodnocena pomocí numerické hodnotící škály (NRS) pro děti ve věku 6 let a starší bezprostředně po výkonu během každé návštěvy (T2 a T4). NRS je 11-položková stupnice pro intenzitu bolesti v rozsahu od 0 do 10; 0=žádná bolest až 10= nejhorší bolest, kterou kdy cítil. Tato škála má stanovenou platnost (konvergentní platnost se škálou bolesti obličejů-R: r = 0,75-0,93) a spolehlivost (Test-opakovaný test s použitím Bland-Altmanovy dohody: -0,9 až 1,2, 95% CI) pro samostatně uváděnou intenzitu bolesti u dětí a dospívajících (ve věku 6 až 17 let). Intenzita bolesti bude také měřena v T1 a T3 pro stanovení základní linie.

Míra úzkosti bude hodnocena pomocí Child Fear Scale (CFS) bezprostředně po výkonu při každé návštěvě (T2 a T4). CFS je self-reported míra úzkosti upravená od dospělých Faces Anxiety Scale pro specifické použití u dětí, které podstupují bolestivé zkušenosti. Skládá se z pěti tváří v rozmezí od 0 (žádný strach/úzkost) do 4 (extrémně ustrašený/úzkostný). Dítě je požádáno, aby uvedlo, která tvář nejlépe ukazuje, jak se během procedury cítila. Spolehlivost testu a opakovaného testu byla stanovena u dětí ve věku 5 až 10 let během bolestivého výkonu (rs = 0,76) a souběžná validita se škálou Child Anxiety and Pain Scale (CAPS) (rs = 0,73). CFS byl vybrán kvůli jeho psychometrickým vlastnostem a je to jednopoložkové sebeměření úzkosti/strachu. Navíc „ačkoli strach má tendenci s věkem obecně klesat, zdravotní obavy mohou být výjimkou“. Také „nebyly nalezeny rozdíly v hodnocení strachu související s věkem“. Dále byla tato stupnice použita u dětí ve věku od 5 do 18 let pro strach z procedury související s venepunkcí au dětí od 11 do 13 let pro strach/úzkost z vakcíny.

Velikost vzorku a statistická analýza

Nábor 98 pacientů, kteří jsou vlastní kontrolou, poskytne celkem 196 pacientů, což je nezbytné k dosažení 90% síly k detekci průměru párových rozdílů 0,40 (střední účinek) s odhadovanou směrodatnou odchylkou rozdílů 1,00 a s hladinu významnosti (alfa) 0,025 pomocí oboustranného párového t-testu uvažujícího průměrný rozdíl pro bolest 2,0 se směrodatnou odchylkou 1,0, průměrný rozdíl pro úzkost 1,0 se směrodatnou odchylkou 1,0 a hladinu významnosti ( alfa) 0,05/2 pro obě složky. Tato velikost vzorku zohledňuje míru opotřebení 20 %. Srovnání bude provedeno v rámci a mezi subjekty pro závislé proměnné pro opakovaná měření. Pro všechny proměnné kromě nežádoucích příhod bude použita analýza rozptylu s jednou v rámci podmínek faktoru (distrakce nebo standardní péče) a jednou mezi pořadím faktorů. Bude uveden 95% interval spolehlivosti rozdílu mezi podmínkami léčby. Všechny analýzy budou provedeny v úmyslu léčit s použitím hladiny významnosti 0,05. Pro primární výsledky bude Bonferroniho korekce použita pro větší počet testů. Všechny nežádoucí účinky budou popsány samostatně podle podmínek léčby. Statistiku bude provádět nezávislý biostatistik.

Diskuse

Vyšetřovatelé věří, že výsledky této studie poskytnou poznatky založené na důkazech o nefarmakologické metodě zvládání úzkosti a bolesti u pacientů s chronickým onemocněním podstupujícím dlouhodobou opakovanou bolestivou a stresující léčbu prostřednictvím inovativních intervencí.