Virtual Reality för smärtbehandling under Dupilumab-injektion (VR-DERMA)

Bakgrund:

Atopisk dermatit är en av de vanligaste inflammatoriska sjukdomarna i huden och börjar vanligtvis i tidig barndom. Prevalensen av atopisk dermatit varierar från 15 till 20 % bland barn och upp till 10 % hos vuxna. Behandlingen av atopisk dermatit har revolutionerats under de senaste åren med godkännandet av dupilumab (Dupixent®, Sanofi) under de senaste åren för barn. Dupilumab subkutana injektioner är mycket effektiva i vår verkliga miljö. Men smärta vid injektionsstället rapporteras ofta av föräldrarna och patienterna. Oavsett injektionsställe eller injektionsanordning som används förblir injektionen svår, främst på grund av den oro som genererades före proceduren och den förväntade smärtan, även om injektionen bara varar i fem sekunder.

Dessutom har många strategier utan framgång försökts för att förbättra injektionsupplevelsen, till exempel bedövande kräm eller anxiolytisk administrering före injektionen. Ett fåtal författare har studerat effekten av Virtual Reality (VR) på processuell smärta och ångesthantering. Faktum är att en genomgång av litteraturen har endast gett tre studier som använde VR med brännskadade barn. En studie har verifierat effekten av VR jämfört med vanlig farmakologisk vård i en RCT på 54 barn (6 till 19 år) som lider av brännskador med TBSA (Total Body Surface Area) varierande från 1 till 50 %. Resultaten visade bättre smärtkontroll och maximal rörelseomfång (ROM) för barn i VR-gruppen.

Slutligen, med tanke på bristen på optimal smärt- och ångesthantering under subkutana dupilumab-injektioner för en undergrupp av pediatriska patienter, och den positiva effekten av en uppslukande distraktionsmetod som VR för smärtsamma procedurer, kan användning av VR för dupilumab-injektioner visa lovande resultat. Såvitt vi vet har inga andra studier testat effekten av en uppslukande distraktion såsom VR för processuell smärta och ångesthantering hos barn som lider av atopisk dermatit som får subkutana injektioner av dupilumab.

Syfte med studien

Syftet med denna randomiserade kliniska prövning inom ämnet är att verifiera effektiviteten av en uppslukande distraktion (virtuell verklighet) jämfört med standarden för vård, för smärt- och ångestbehandling av barn som genomgår en injektion av dupilumab för måttlig till svår atopisk dermatit.

Hypotes

Användningen av Virtual Reality (VR) som en distraktionsteknik under subkutana dupilumab-injektioner kommer att ge bättre smärt- och ångesthantering än enbart standardinterventionen.

Mål

De primära målen är följande:

1. För att avgöra om VR-distraktion är effektivare än standardvård för att hantera processuell smärta hos barn under subkutana dupilumab-injektioner.
2. För att jämföra om VR-distraktion är effektivare än standardvård för att hantera procedurångest hos barn under subkutana dupilumab-injektioner.

De sekundära målen är följande:

1. För att jämföra om, hos barn med atopisk dermatit som får subkutana injektioner av dupilumab, genererar VR-distraktion ett mindre plågsamt återkallande av procedurell smärta och ångest än de vanliga subkutana injektionerna utan distraktionsstrategier.
2. Att jämföra förekomsten av biverkningar mellan VR-distraktion och ingen distraktionsstrategi i samband med subkutana dupilumab-injektioner.
3. Att jämföra vårdpersonals tillfredsställelsenivåer mellan VR-distraktion och ingen distraktionsstrategi i samband med subkutana dupilumab-injektioner.
4. Att jämföra barns tillfredsställelsenivåer mellan VR-distraktion och ingen distraktionsstrategi i samband med subkutana dupilumab-injektioner.
5. Att jämföra föräldrars tillfredsställelsenivåer mellan VR-distraktion och ingen distraktionsstrategi i samband med subkutana dupilumab-injektioner.

Metoder

Design

En randomiserad klinisk prövningsdesign inom ämnet med randomiserade sekvenser. Med tanke på svårigheten att säkerställa eventuella förblindande förhållanden med experimentets karaktär, och för att begränsa den interpersonella variationen mellan deltagarna, kommer varje barn att fungera som sin egen kontroll, och får därför både standardbehandlingar (kontroll) och experimentella behandlingar (VR) under två på varandra följande behandlingsbesök genom en randomiserad ordning.

Prov och inställning

Denna studie kommer att bestå av 98 patienter med en utslitningsgrad på 20 % där varje barn kommer att fungera som sin egen kontroll, och får därför både standard (kontroll) och experimentella behandlingar under två på varandra följande behandlingsbesök genom en randomiserad ordning. Alltså totalt 196 deltagare. Rekrytering kommer att ske genom bekvämlighetsprovtagning av patienter på dermatologiska avdelningen i CHU Ste-Justine, Montreal (Qc), Kanada, som får dupilumab för måttlig till svår atopisk dermatit.

Studieförfaranden

Varje deltagare kommer att randomiseras för att antingen få kontrollbehandlingen eller den experimentella behandlingen i följd i två olika besök. Varje deltagare kommer att få de två behandlingarna och fungera som sin egen kontroll. För kontrollbehandlingen kommer forskningssjuksköterskan att administrera den subkutana injektionen enligt ordination utan någon distraktiv åtgärd, som vanligtvis utförs. För den experimentella behandlingen kommer barnet att leka med VR-enheten i fem minuter före den subkutana injektionen. Deltagaren kommer inte att vara medveten om att syftet med besöket är att få den subkutana dupilumab-injektionen. Barnet kommer inte att informeras om det exakta ögonblicket för injektionen och kommer inte att få meddelande före injektionen för att behålla den maximala effekten av den uppslukande distraktionen som VR-upplevelsen ger. Vid nästa besök får deltagaren den andra behandlingen, i randomiserad ordning.

Spelspecifikationer

VR-spelet Dream och Pico Neo 4 VR-headsetet designades av Paperplane Therapeutics för den pediatriska befolkningen. I spelet kommer deltagarna att kunna rikta laserstrålar mot magiska element som troll och kristaller. Eftersom det är ett spel utan framgång kan deltagarna njuta av det oavsett deras tidigare videospelsupplevelse. Spelet gjordes för att minimera cybersjuka och godkändes av ett team av vårdpersonal inom barnsjukvård.

Studietidpunkter och sekundära resultat

Mått på smärta med Verbal Numerical Rating Scale (VNRS 0-10) och ångest med Child Fear Scale (CFS, 0-4) kommer att tas före det första behandlingstillfället vid (T1), efter det första behandlingstillfället (T2) , före den andra behandlingssessionen (T3) och efter den andra behandlingssessionen (T4). Efter T2 och T4 kommer även ett mått på vårdpersonals tillfredsställelse via ett frågeformulär utvecklat och förtestat av teamet att ges. Data kommer också att samlas in om förekomsten av biverkningar. Klinisk övervakning kommer att utföras av en oberoende sjuksköterska från forskargruppen.

Mått på de primära resultaten

Smärtans intensitet kommer att bedömas med hjälp av Numerical Rating Scale (NRS) för barn 6 år och äldre omedelbart efter proceduren under varje besök (T2 och T4). NRS är en skala med 11 punkter för smärtintensitet som sträcker sig från 0 till 10; 0=ingen smärta till 10= värsta smärtan som någonsin känts. Denna skala har en etablerad validitet (konvergent validitet med Faces Pain Scale-R: r = 0,75-0,93) och tillförlitlighet (Test-omtest med Bland-Altman-avtal: -0,9 till 1,2, 95 %CI) för självrapporterad smärtintensitet hos barn och ungdomar (6 till 17 år gamla). Smärtans intensitet kommer också att mätas vid T1 och T3 för att fastställa baslinjen.

Nivån av ångest kommer att bedömas med hjälp av Child Fear Scale (CFS) omedelbart efter proceduren vid varje besök (T2 och T4). CFS är ett självrapporterat mått på ångest anpassat från Faces Anxiety Scale för specifik användning hos barn som genomgår smärtsamma upplevelser. Den består av fem ansikten som sträcker sig från 0 (ingen rädsla/ångest) till 4 (extremt rädd/orolig). Barnet uppmanas att ange vilket ansikte som bäst visar hur han/hon mådde under ingreppet. Tillförlitlighet för test-omtest har fastställts med barn i åldern 5 till 10 år under smärtsamma ingrepp (rs = 0,76) och samtidig validitet med Children Anxiety and Pain Scale (CAPS) (rs = 0,73). CFS valdes på grund av dess psykometriska egenskaper och det är en självmätning av ångest/rädsla i en punkt. Dessutom, "även om rädsla tenderar att minska med åldern i allmänhet, kan medicinsk rädsla vara ett undantag". Dessutom har "åldersrelaterade skillnader i rädslabetyg inte hittats". Vidare har denna skala använts med barn från 5 till 18 år för procedurrädsla relaterad till venpunktion och barn från 11 till 13 år för rädsla/ångest för vaccin.

Provstorlek och statistisk analys

Att rekrytera 98 patienter som är deras egen kontroll kommer att ge totalt 196 patienter vilket är nödvändigt för att uppnå 90 % kraft för att upptäcka ett medelvärde av parade skillnader på 0,40 (medeleffekt) med en uppskattad standardavvikelse av skillnader på 1,00 och med en signifikansnivå (alfa) på 0,025 med ett tvåsidigt parat t-test som tar hänsyn till en medelskillnad för smärta på 2,0 med en standardavvikelse på 1,0, en medelskillnad för ångest på 1,0 med en standardavvikelse på 1,0 och en signifikansnivå ( alfa) på 0,05/2 för båda komponenterna. Denna urvalsstorlek räknar med en utslitningsgrad på 20 %. Jämförelser kommer att göras inom och mellan ämnen för de beroende variablerna för upprepade mätningar. För alla variabler utom biverkningar kommer en variansanalys med en inom faktortillstånd (distraktion eller standardvård) och en mellan faktorordning att användas. 95 % konfidensintervall för skillnaden mellan behandlingstillstånd kommer att rapporteras. All analys kommer att göras i intention-to-treat med en signifikansnivå på 0,05. För primära resultat kommer Bonferroni-korrigeringen att användas för mångfalden av tester. Alla biverkningar kommer att beskrivas separat efter behandlingstillstånd. Statistik kommer att utföras av en oberoende biostatistiker.

Diskussion

Utredarna tror att resultaten av denna studie kommer att ge evidensbaserad kunskap om en icke-farmakologisk metod för ångest och smärtbehandling för patienter med ett kroniskt tillstånd som genomgår en långvarig återkommande smärtsam och stressande behandling genom innovativa interventioner.