围手术期血糖监测和治疗以降低手术部位感染和并发症的风险 (POGM)

背景

糖尿病和血糖控制变化是增加手术患者并发症的合并症（Harris，2018）。 手术期间胰岛素信号传导受损，并出现短暂的胰岛素抵抗。 循环胰岛素水平降低会导致生理性高血糖反应，该反应在手术后持续 24 至 48 小时。 涉及胸部和腹部的手术对体内的高血糖反应时间更长、程度更明显（Peacock，2019）。 近年来，美国各地手术患者中手术部位感染 (SSI) 的患病率作为可预防的医疗保健感染受到了疾病控制与预防中心 (CDC) 的高度关注。 CDC 于 1999 年发布了支持这一证据的分层列表，标题为“预防手术部位感染”，并且是公认的预防 SSI 的实践指南（Berrios-Torres 等，2017）。 CDC 指示外科专业将所有手术患者的围手术期血糖控制方案目标降低至 200 mg/dl 以下，以减少 SSI（Sermkasemskin 等，2022）。 世界卫生组织 (WHO) 和美国外科医生学会 (ACS) 也发布了类似的循证指南（Camperlengo 等人，2023 年）。 这些强有力的指南发布近六年后，仍然有有限的证据表明正在遵循 SSI 预防活动（Camperlengo 等人，2023）。

围手术期应激性高血糖被低估，因为与糖尿病相比，其发病率被认为较低。 因空腹血糖受损和/或胰岛素抵抗而到手术机构就诊的患者数量增加了 23% 至 60%。

应激性高血糖概括为糖原分解增加、胰岛素抵抗和糖异生过度，以响应由下丘脑-垂体-肾上腺轴、交感肾上腺系统受体和促炎细胞因子刺激的应激神经内分泌触发因素。 细胞因子是肿瘤坏死因子-α、白细胞介素 (IL)-1 和 IL-6 (Sermkasemsin 等人，2022)。 应激性高血糖的危险因素包括未知糖尿病、美国麻醉医师协会 (ASA) 风险评分高、手术持续时间长、输血和术中低血压 (Sermkasemskin et al., 2022)。

目的

该 DNP 项目的目的是通过扩大术中血糖监测和治疗方案，将所有手术时间超过两 (2) 小时且有应激性高血糖风险的手术患者纳入其中，重点关注减少术后并发症。 假设与较长手术病例直接相关的术后并发症将显着减少（Peacock，2019）。

目的和目标

St. Peter's Health Partners 将在持续两 (2) 小时以上的手术期间进行围手术期血糖监测 (POGM)。 POGM 的实施将根据开发的协议直接在手术室中进行。 围手术期数据的审查将通过主要研究者的图表审查在门诊手术环境中远程进行。 该研究的目标在所有外科专业中都是可重复的。 它们包括：

1. 无论糖尿病状况如何，术前获取入组手术患者的血红蛋白 A1C 和血糖。
2. 由于快速释放胰岛素的峰值作用，围手术期每两 (2) 小时评估一次血糖。
3. 通过滑标速效胰岛素，为围手术期血糖升高 >150 mg/dL 的任何患者制定标准高血糖治疗方案。
4. 手术干预后 30 天，监测入组手术患者样本的术后感染、发病率和死亡率。 这包括术后就诊和电话检查状态。

这项研究的目的是为调整实践指南以满足不同患者群体的现代健康需求奠定基础。

环境

IOGM 将在 St. Peter's Health Partners（纽约州奥尔巴尼）的外科部门内进行。 POGM 的实施将直接在基于开发协议的手术室套件中进行。

样本

该试点研究将包括招募一名参与的外科医生的成年手术患者。 知情同意是指通过病历审查收集患者相关手术数据，以确定 POGM 的手术结果。 患者需要安排预计至少持续 2 小时（120 分钟）的外科手术。 通过对该项目的荟萃分析，回顾了 2023 年 1 月在 SPH 的随机手术病例，进行了样本量的功效分析。 目标是根据概率建立具有统计显着性的样本量，以避免因与样本量太大相关的不正确的统计显着性而导致家庭错误率（Thomas & Campbell，2021）。 使用 95% 置信区间和术中高血糖患者真实比例 10% 以内的估计，估计需要 76 名研究参与者。

目标人群

目前，基于残疾医学模型对患者的围手术期监测并不公平。 围手术期血糖监测通常仅在根据医院政策已知糖尿病 (DM) 诊断时进行。 然而，有证据表明，未被确定为糖尿病患者的手术患者存在应激性高血糖，导致该人群术后并发症明显增加。

设计

定量准实验研究设计产生了以比率/间隔水平收集的高水平描述性统计数据，包括术后并发症、HgbA1C 和血糖读数的存在。 完善的血糖 POCT 方法将确定患者在手术过程中是否出现高血糖，并可以可靠地表明是否需要按照医院方案进行治疗。 该 POCT 具有很强的预测有效性，反映了现有理论，并且具有很强的测试/重测可靠性（Thomas & Campbell，2021）。 从手术前到数据收集结束，评估 POGM 方案的初步影响的预计时间预计约为 8-12 周。 这将包括初步手术咨询、知情同意流程以及对每个手术病例实施 POGM。 每位患者在手术后将接受 30 天的术后并发症监测。 术后并发症的复杂性是使用综合并发症指数（CCI）计算的（Hyer et al., 2019）

数据收集

将在三 (3) 个围手术期期间通过即时 (POCT) 血糖测试收集定量数据。 这种监测将根据外科医生自愿登记的情况，在选定的一组手术患者中作为试点测试开始。

比较数据将通过对质量改进计划实施之前进行手术时间>2小时的患者的医疗记录进行回顾性分析来获得。 对实施 POGM 前 2 个月的参与外科医生的手术病例进行术前和术后 POCT 血糖水平的回顾性评估。 根据滑标方案，任何可能触发胰岛素给药的血糖升高都将与任何记录的术后 SSI 发生或并发症一起记录。