Peroperativ glukosövervakning och behandling för att minska risken för infektioner och komplikationer på operationsstället (POGM)

Bakgrund

Diabetes och variationer i glukoskontroll är komorbiditeter som ökar komplikationerna hos den kirurgiska patienten (Harris, 2018). Insulinsignaleringen försämras under operationen och övergående insulinresistens utvecklas. Minskade cirkulerande insulinnivåer leder till ett fysiologiskt hyperglykemiskt svar som varar 24 till 48 timmar efter operationen. Operationer som involverar bröstet och buken har en längre och mer uttalad grad av hyperglykemi reaktion i kroppen (Peacock, 2019). Prevalensen av kirurgiska infektioner (SSI) hos kirurgiska patienter över hela USA har fått stor uppmärksamhet som förebyggbara vårdinfektioner från Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de senaste åren. En stratifierad lista som stöder detta bevis publicerades av CDC 1999 med titeln Prevention of Surgical Site Infection och är den accepterade riktlinjen för att förebygga SSI (Berrios-Torres et al., 2017). CDC riktar kirurgiska specialiteter för att reducera protokollmålen för perioperativ glykemisk kontroll till mindre än 200 mg/dl för alla kirurgiska patienter för att minska SSI (Sermkasemskin et al., 2022). Liknande evidensbaserade riktlinjer publicerades av Världshälsoorganisationen (WHO) och American College of Surgeons (ACS) (Camperlengo et al., 2023). Nästan sex år efter att dessa starka riktlinjer publicerades finns det fortfarande begränsade bevis för att SSI-förebyggande aktiviteter följs (Camperlengo et al., 2023).

Perioperativ stresshyperglykemi underskattas på grund av dess förmodade lägre incidens jämfört med diabetes. Ökningen av patienter som uppsöker operationer med nedsatt fasteglukos- och/eller insulinresistens varierar från 23 till 60 %.

Stresshyperglykemi sammanfattas som ökad glykogenolys, insulinresistens och överdriven glukoneogenes som svar på neuroendokrina triggers av stress stimulerade av hypotalamus-hypofys-binjureaxeln, receptorer i sympatoadrenala systemet och proinflammatoriska cytokiner. Cytokinerna är tumörnekrosfaktor-α, interleukin (IL)-1 och IL-6 (Sermkasemsin et al., 2022). Riskfaktorer för stresshyperglykemi inkluderar okänd diabetes, en hög riskpoäng för American Society of Anesthesiologists (ASA), lång kirurgisk varaktighet, blodtransfusion och intraoperativ hypotoni (Sermkasemskin et al., 2022).

Ändamål

Syftet med detta DNP-projekt är att fokusera på att minska postoperativa komplikationer genom att utöka det intraoperativa glukosövervaknings- och behandlingsprotokollet till att omfatta alla kirurgiska patienter med ingrepp som varar över två (2) timmar med risk för stresshyperglykemi. Hypotesen är att det kommer att finnas en statistiskt signifikant minskning av postoperativa komplikationer som är direkt relaterade till längre kirurgiska fall (Peacock, 2019).

Mål och mål

Perioperativ glukosövervakning (POGM) kommer att äga rum under operationer som varar över två (2) timmar St. Peter's Health Partners. Implementeringen av POGM kommer att ske direkt i operationssalarna baserat på det utvecklade protokollet. Granskningen av perioperativa data kommer att ske på distans i den polikliniska kirurgiska miljön genom kartgranskning av huvudutredaren. Målen för studien är reproducerbara inom alla kirurgiska specialiteter. De inkluderar:

1. Erhålla hemoglobin A1C och blodsocker hos inskrivna kirurgiska patienter preoperativt oavsett diabetesstatus.
2. Bedöm blodsockret varannan (2) timme perioperativt på grund av maximal effekt av snabbfrisättande insulin.
3. Inrätta ett standardprotokoll för hyperglykemibehandling via snabbverkande insulin i glidande skala för alla patienter med perioperativa blodsockerhöjningar >150 mg/dL.
4. Övervaka postoperativa infektioner, morbiditet och mortalitet för provet av inskrivna kirurgiska patienter i 30 dagar efter kirurgiskt ingrepp. Detta inkluderar postoperativa kontorsbesök och telefonsamtal som kontrollerar status.

Målet med denna studie är att lägga grunden för att anpassa praktiken riktlinjer för att möta de moderna hälsobehoven hos vår mångfaldiga patientpopulation.

Miljö

IOGM kommer att ske inom de kirurgiska avdelningarna i St. Peter's Health Partners (Albany, NY). Implementeringen av POGM kommer att ske direkt i OR-sviterna baserat på det utvecklade protokollet.

Prov

Pilotstudien kommer att bestå av att rekrytera vuxna kirurgiska patienter till en deltagande kirurg. Informerat samtycke är för insamling av patientrelaterade kirurgiska data genom journalgranskning för att fastställa kirurgiska resultat med POGM. Patienten måste schemaläggas för ett kirurgiskt ingrepp som förväntas pågå i minst 2 timmar (120 minuter). En kraftanalys av urvalsstorlek gjordes genom att granska slumpmässiga operationsfall vid SPH i januari 2023 genom en metaanalys för detta projekt. Målet är att fastställa en statistiskt signifikant urvalsstorlek baserat på sannolikheten för att undvika en familjevis felfrekvens som är ett resultat av felaktig statistisk signifikans relaterad till en urvalsstorlek som är för stor (Thomas & Campbell, 2021). Om man använder ett 95 % konfidensintervall och en uppskattning inom 10 % av den verkliga andelen patienter som skulle ha intraoperativ hyperglykemi, skulle uppskattningsvis 76 studiedeltagare behövas.

Målgrupp

Det finns för närvarande en orättvis perioperativ övervakning av patienter baserad på den medicinska modellen för funktionshinder. Glukosövervakning perioperativt sker vanligtvis endast när det finns en känd diagnos av diabetes (DM) enligt sjukhuspolicy. Bevisen för att stresshyperglykemi existerar hos kirurgiska patienter som inte identifierats som diabetiker bidrar dock till den noterade ökningen av postoperativa komplikationer i denna population.

Design

Den kvantitativa kvasi-experimentella forskningsstudiedesignen ger en hög nivå av beskrivande statistisk data insamlad på en ratio/intervallnivå, inklusive närvaron av postoperativa komplikationer, HgbA1C och glukosavläsningar. Den väletablerade metoden för glukos POCT kommer att avgöra om en patient blir hyperglykemisk under det kirurgiska ingreppet och kan tillförlitligt indikera om behandling behövs enligt sjukhusprotokoll. Denna POCT har stark prediktiv validitet, återspeglar befintliga teorier och har stark test-/omtesttillförlitlighet (Thomas & Campbell, 2021). Från före operation till slutet av datainsamlingen förväntas den förväntade tiden för att bedöma den initiala effekten av POGM-protokollet vara cirka 8-12 veckor. Detta skulle innefatta initial kirurgisk konsultation, en process med informerat samtycke och implementering av POGM för varje kirurgiskt fall. Varje patient kommer att övervakas i 30 dagar efter operationen för postop-komplikationer. Komplexiteten av postop-komplikationer beräknas med hjälp av Comprehensive Complication Index (CCI) (Hyer et al., 2019)

Datainsamling

Kvantitativa data kommer att samlas in under de tre (3) perioperativa faserna via Point-of-care (POCT) glukostestning. Denna övervakning kommer att börja som ett pilottest i en utvald grupp av kirurgiska patienter baserat på frivillig registrering av kirurg.

Jämförelsedata kommer att erhållas genom retrospektiv analys av medicinska journaler från patienter som hade kirurgiska ingrepp >2 timmar och inträffade före genomförandet av kvalitetsförbättringsprogrammet. En retrospektiv granskning av pre- och postoperativa POCT-glukosnivåer på de kirurgiska fallen av deltagande kirurger under 2 månader före implementering av POGM kommer att utföras. Eventuella glukoshöjningar som kan ha utlöst insulinadministrering enligt glidande skalaprotokoll kommer att noteras tillsammans med alla dokumenterade postop SSI-förekomster eller komplikationer.