Периоперационный мониторинг уровня глюкозы и лечение для снижения риска инфекций и осложнений в области хирургического вмешательства (POGM)

Фон

Диабет и изменения в контроле уровня глюкозы являются сопутствующими заболеваниями, которые увеличивают осложнения у хирургических пациентов (Harris, 2018). Передача сигналов инсулина нарушается во время операции и развивается транзиторная резистентность к инсулину. Снижение уровня циркулирующего инсулина приводит к физиологической гипергликемической реакции, которая длится от 24 до 48 часов после операции. Операции на органах грудной клетки и живота имеют более длительную и выраженную степень гипергликемической реакции в организме (Пикок, 2019). Распространенность инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) у хирургических пациентов в Соединенных Штатах в последние годы привлекла значительное внимание Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) как предотвратимые медицинские инфекции. Стратифицированный список, подтверждающий эти данные, был опубликован CDC в 1999 году под названием «Профилактика инфекций в области хирургического вмешательства» и является общепринятым практическим руководством по профилактике ИОХВ (Berrios-Torres et al., 2017). CDC предписывает хирургическим специальностям снизить целевые значения протокола периоперационного гликемического контроля до уровня менее 200 мг/дл для всех хирургических пациентов, чтобы снизить частоту ИОХВ (Sermkasemskin et al., 2022). Аналогичные научно обоснованные рекомендации были опубликованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Американским колледжем хирургов (ACS) (Камперленго и др., 2023). Спустя почти шесть лет после публикации этих строгих рекомендаций все еще существуют ограниченные доказательства того, что мероприятия по профилактике ИОХВ соблюдаются (Камперленго и др., 2023).

Периоперационная стрессовая гипергликемия недооценена из-за предположительно более низкой частоты ее возникновения по сравнению с диабетом. Рост числа пациентов, поступающих в хирургические учреждения с нарушением уровня глюкозы натощак и/или резистентностью к инсулину, варьируется от 23 до 60%.

Стрессовая гипергликемия обобщается как усиление гликогенолиза, инсулинорезистентности и избыточного глюконеогенеза в ответ на нейроэндокринные триггеры стресса, стимулируемые гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой осью, рецепторами симпатоадреналовой системы и провоспалительными цитокинами. Цитокины представляют собой фактор некроза опухоли-α, интерлейкин (IL)-1 и IL-6 (Sermkasemsin et al., 2022). Факторы риска стрессовой гипергликемии включают неизвестный диабет, высокий показатель риска Американского общества анестезиологов (ASA), длительную продолжительность хирургического вмешательства, переливание крови и интраоперационную гипотензию (Sermkasemskin et al., 2022).

Цель

Целью этого проекта DNP является сосредоточение внимания на снижении послеоперационных осложнений путем расширения протокола интраоперационного мониторинга уровня глюкозы и лечения, включив в него всех хирургических пациентов с процедурами продолжительностью более двух (2) часов, подверженных риску стрессовой гипергликемии. Гипотеза заключается в том, что произойдет статистически значимое снижение послеоперационных осложнений, напрямую связанных с более длительными хирургическими случаями (Peacock, 2019).

Цели и задачи

Периоперационный мониторинг уровня глюкозы (POGM) будет проводиться во время операций, которые длятся более двух (2) часов St. Peter's Health Partners. Реализация ПОГМ будет происходить непосредственно в операционных на основе разработанного протокола. Анализ периоперационных данных будет происходить удаленно в амбулаторных хирургических условиях посредством просмотра карт главным исследователем. Цели исследования воспроизводимы для всех хирургических специальностей. Они включают в себя:

1. Получение гемоглобина А1С и глюкозы в крови у хирургических больных в предоперационном периоде независимо от диабетического статуса.
2. Оценивайте уровень глюкозы в крови каждые два (2) часа в периоперационном периоде из-за пикового действия инсулина быстрого высвобождения.
3. Установите стандартный протокол лечения гипергликемии с помощью инсулина быстрого действия по скользящей шкале для любого пациента с периоперационным повышением уровня глюкозы в крови > 150 мг/дл.
4. Мониторинг послеоперационных инфекций, заболеваемости и смертности выборки хирургических пациентов в течение 30 дней после хирургического вмешательства. Это включает в себя послеоперационные визиты в офис и проверку статуса по телефону.

Целью данного исследования является заложить основу для адаптации практических рекомендаций для удовлетворения современных медицинских потребностей нашей разнообразной популяции пациентов.

Параметр

IOGM будет проводиться в хирургических отделениях St. Peter's Health Partners (Олбани, штат Нью-Йорк). Внедрение ПОГМ будет происходить непосредственно в операционных комплексах на основе разработанного протокола.

Образец

Пилотное исследование будет состоять из набора взрослых хирургических пациентов участвующего хирурга. Информированное согласие предназначено для сбора хирургических данных, связанных с пациентом, посредством анализа медицинской документации для определения результатов хирургического вмешательства с помощью POGM. Пациенту необходимо записаться на хирургическую процедуру, которая продлится минимум 2 часа (120 минут). Анализ мощности выборки был проведен путем рассмотрения случайных оперативных случаев в SPH в январе 2023 года посредством метаанализа для этого проекта. Цель состоит в том, чтобы установить статистически значимый размер выборки на основе вероятности избежать уровня семейных ошибок, возникающего в результате неправильной статистической значимости, связанной со слишком большим размером выборки (Thomas & Campbell, 2021). Используя доверительный интервал 95% и оценку в пределах 10% от истинной доли пациентов, у которых будет интраоперационная гипергликемия, потребуется примерно 76 участников исследования.

Целевая группа населения

В настоящее время существует несправедливый периоперационный мониторинг пациентов, основанный на медицинской модели инвалидности. Мониторинг уровня глюкозы в периоперационном периоде обычно проводится только при наличии известного диагноза диабета (СД) в соответствии с политикой больницы. Однако данные о том, что стрессовая гипергликемия существует у хирургических пациентов, не идентифицированных как диабетики, способствуют отмеченному увеличению послеоперационных осложнений в этой популяции.

Дизайн

Дизайн количественного квазиэкспериментального исследования дает высокий уровень описательных статистических данных, собранных на уровне соотношения/интервалов, включая наличие послеоперационных осложнений, HgbA1C и показатели глюкозы. Хорошо зарекомендовавший себя метод ПОКТ на глюкозу позволит определить, развивается ли у пациента гипергликемия во время хирургической процедуры, и может надежно указать, требуется ли лечение в соответствии с больничным протоколом. Этот POCT обладает высокой прогностической достоверностью, отражает существующие теории и имеет высокую надежность при тестировании/повторном тестировании (Thomas & Campbell, 2021). Ожидается, что от предоперационного периода до окончания сбора данных ожидаемое время для оценки первоначального воздействия протокола POGM составит примерно 8-12 недель. Это будет включать первоначальную хирургическую консультацию, процесс информированного согласия и внедрение POGM для каждого хирургического случая. Каждый пациент будет находиться под наблюдением в течение 30 дней после операции на предмет послеоперационных осложнений. Сложность послеоперационных осложнений рассчитывается с помощью Комплексного индекса осложнений (CCI) (Hyer et al., 2019).

Сбор данных

Количественные данные будут собраны в течение трех (3) периоперационных фаз с помощью тестирования глюкозы в месте оказания медицинской помощи (POCT). Этот мониторинг начнется как пилотное испытание на избранной группе хирургических пациентов на основе добровольного набора хирургов.

Сравнительные данные будут получены путем ретроспективного анализа медицинских карт пациентов, перенесших хирургические процедуры >2 часов и произошедшие до реализации программы повышения качества. Будет проведен ретроспективный обзор до- и послеоперационных уровней глюкозы POCT в хирургических случаях участвующих хирургов за 2 месяца до внедрения POGM. Любое повышение уровня глюкозы, которое могло вызвать введение инсулина в соответствии с протоколом скользящей шкалы, будет отмечено вместе с любыми документально подтвержденными послеоперационными случаями или осложнениями ИОХВ.