Perioperatiivinen glukoosin seuranta ja hoito leikkauskohdan infektioiden ja komplikaatioiden riskin vähentämiseksi (POGM)

Tausta

Diabetes ja glukoositasapainon vaihtelut ovat liitännäissairauksia, jotka lisäävät leikkauspotilaan komplikaatioita (Harris, 2018). Insuliinin signalointi heikkenee leikkauksen aikana ja kehittyy ohimenevää insuliiniresistenssiä. Veren insuliinitasojen lasku johtaa fysiologiseen hyperglykeemiseen vasteeseen, joka kestää 24-48 tuntia leikkauksen jälkeen. Rintakehän ja vatsan leikkauksissa on pidempi ja voimakkaampi hyperglykemiareaktio elimistössä (Peacock, 2019). Leikkausalueen infektioiden (SSI) esiintyvyys kirurgisilla potilailla kaikkialla Yhdysvalloissa on saanut viime vuosina merkittävää huomiota ehkäistävissä olevina terveydenhuollon infektioina Centers for Disease Control and Prevention (CDC) -keskuksesta. CDC julkaisi vuonna 1999 tätä näyttöä tukevan ositetun luettelon nimeltä Prevention of Surgical Site Infection, ja se on hyväksytty käytännön ohje SSI:n ehkäisyyn (Berrios-Torres et al., 2017). CDC ohjaa kirurgisia erikoisuuksia alentamaan perioperatiivisen sokeritasapainon hallintaprotokollan tavoitteet alle 200 mg/dl kaikille kirurgisille potilaille SSI:n vähentämiseksi (Sermkasemskin et al., 2022). Samanlaisia ​​näyttöön perustuvia ohjeita julkaisivat Maailman terveysjärjestö (WHO) ja American College of Surgeons (ACS) (Camperlengo et al., 2023). Lähes kuusi vuotta näiden vahvojen ohjeiden julkaisemisen jälkeen on edelleen vähän näyttöä siitä, että SSI-ennaltaehkäisytoimia noudatetaan (Camperlengo et al., 2023).

Perioperatiivinen stressihyperglykemia on aliarvioitu, koska sen oletetaan olevan pienempi ilmaantuvuus diabetekseen verrattuna. Niiden potilaiden määrä, jotka hakeutuvat kirurgisiin tiloihin, joilla on heikentynyt paastoglukoosi- ja/tai insuliiniresistenssi, vaihtelee 23–60 %.

Stressihyperglykemia on tiivistetty lisääntyneeksi glykogenolyysiksi, insuliiniresistenssiksi ja liialliseksi glukoneogeneesiksi vasteena neuroendokriinisille stressin laukaisijoille, joita stimuloivat hypotalamus-aivolisäke-lisämunuainen akseli, sympathoadrenal-järjestelmän reseptorit ja tulehdusta edistävät sytokiinit. Sytokiinit ovat tuumorinekroositekijä-a, interleukiini (IL)-1 ja IL-6 (Sermkasemsin et ai., 2022). Stressihyperglykemian riskitekijöitä ovat tuntematon diabetes, korkea American Society of Anesthesiologists (ASA) -riskipisteet, pitkä leikkauksen kesto, verensiirto ja intraoperatiivinen hypotensio (Sermkasemskin et al., 2022).

Tarkoitus

Tämän DNP-projektin tarkoituksena on keskittyä postoperatiivisten komplikaatioiden vähentämiseen laajentamalla leikkauksensisäistä glukoosin seuranta- ja hoitoprotokollaa kattamaan kaikki yli kaksi (2) tuntia kestävät leikkauspotilaat, joilla on stressin hyperglykemiariski. Oletuksena on, että leikkauksen jälkeiset komplikaatiot vähenevät tilastollisesti merkitsevästi, jotka liittyvät suoraan pidempiin leikkaustapauksiin (Peacock, 2019).

Tavoitteet ja tavoitteet

Perioperative Glucose Monitoring (POGM) tapahtuu leikkausten aikana, jotka kestävät yli kaksi (2) tuntia St. Peter's Health Partners. POGM:n käyttöönotto tapahtuu suoraan leikkaussaleissa kehitetyn protokollan perusteella. Perioperatiivisten tietojen tarkastelu tapahtuu etänä avokirurgisessa tilassa päätutkijan karttojen kautta. Tutkimuksen tavoitteet ovat toistettavissa kaikilla kirurgisen erikoisaloilla. Niihin kuuluvat:

1. Hemoglobiini A1C:n ja verensokerin määrittäminen leikkauspotilailla ennen leikkausta diabeteksen tilasta riippumatta.
2. Mittaa verensokeri kahden (2) tunnin välein perioperatiivisesti nopeasti vapautuvan insuliinin huippuvaikutuksen vuoksi.
3. Ota käyttöön standardi hyperglykemian hoitoprotokolla liukuvan asteikon nopeavaikutteisen insuliinin avulla jokaiselle potilaalle, jolla on perioperatiiviset verensokerin nousut > 150 mg/dl.
4. Seuraa leikkauksen jälkeisiä infektioita, sairastuvuutta ja kuolleisuutta mukaan otettujen kirurgisten potilaiden otoksesta 30 päivän ajan leikkauksen jälkeen. Tämä sisältää postoperatiiviset toimistokäynnit ja puhelut tilan tarkistamiseksi.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on luoda pohja käytännön ohjeiden mukauttamiselle vastaamaan monipuolisen potilasväestön nykyaikaisia ​​terveystarpeita.

Asetus

IOGM tapahtuu St. Peter's Health Partnersin (Albany, NY) kirurgisilla osastoilla. POGM:n toteutus tapahtuu suoraan OR-sviiteissä kehitetyn protokollan perusteella.

Näyte

Pilottitutkimuksessa rekrytoidaan osallistuvan kirurgin aikuisia kirurgisia potilaita. Tietoinen suostumus on tarkoitettu potilaaseen liittyvien kirurgisten tietojen keräämiseen potilastietojen tarkastelun avulla, jotta voidaan määrittää leikkaustulokset POGM:n avulla. Potilaalle on sovittava kirurginen toimenpide, jonka odotetaan kestävän vähintään 2 tuntia (120 minuuttia). Otoskoon tehoanalyysi tehtiin tarkastelemalla satunnaisia ​​leikkaustapauksia SPH:lla tammikuussa 2023 tämän projektin meta-analyysin avulla. Tavoitteena on määrittää tilastollisesti merkitsevä otoskoko todennäköisyyden perusteella, jotta vältetään perhekohtainen virheprosentti, joka johtuu väärästä tilastollisesta merkitsevyydestä, joka liittyy liian suureen otoskokoon (Thomas & Campbell, 2021). Kun käytetään 95 %:n luottamusväliä ja arviota 10 %:n sisällä niiden potilaiden todellisesta osuudesta, joilla olisi intraoperatiivinen hyperglykemia, tutkimukseen tarvittaisiin arviolta 76 osallistujaa.

Kohdeväestö

Tällä hetkellä potilaiden perioperatiivinen seuranta on epätasa-arvoista lääketieteellisen vammaisuuden mallin perusteella. Verensokerin seurantaa perioperatiivisesti tapahtuu tyypillisesti vain, kun tiedetään diabeteksen diagnoosi (DM) sairaalakäytäntöä kohti. Kuitenkin todisteet siitä, että stressihyperglykemiaa esiintyy kirurgisilla potilailla, joita ei ole tunnistettu diabeetikoiksi, myötävaikuttaa huomattavaan postoperatiivisten komplikaatioiden lisääntymiseen tässä populaatiossa.

Design

Kvantitatiivinen kvasi-kokeellinen tutkimustutkimus tuottaa korkean tason kuvaavaa tilastotietoa, joka on kerätty suhde/välitasolla, mukaan lukien leikkauksen jälkeiset komplikaatiot, HgbA1C ja glukoosilukemat. Vakiintunut glukoosi-POCT-menetelmä määrittää, tuleeko potilas hyperglykeemiseksi kirurgisen toimenpiteen aikana, ja voi luotettavasti osoittaa, tarvitaanko hoitoa sairaalan protokollan mukaan. Tällä POCT:llä on vahva ennustava validiteetti, se heijastaa olemassa olevia teorioita ja sillä on vahva testi/uudelleentestausluotettavuus (Thomas & Campbell, 2021). POGM-protokollan alkuperäisen vaikutuksen arvioinnin oletetaan olevan noin 8-12 viikkoa ennen leikkausta tiedonkeruun loppuun. Tähän sisältyisi ensimmäinen kirurginen konsultaatio, tietoinen suostumusprosessi ja POGM:n käyttöönotto jokaisessa kirurgisessa tapauksessa. Jokaista potilasta seurataan 30 päivän ajan leikkauksen jälkeen leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden varalta. Postop-komplikaatioiden monimutkaisuus lasketaan kattavan komplikaatioindeksin (CCI) avulla (Hyer et al., 2019).

Tiedonkeruu

Kvantitatiivisia tietoja kerätään kolmen (3) perioperatiivisen vaiheen aikana POCT-glukoositestauksella. Tämä seuranta alkaa pilottitestinä valitulla kirurgisten potilaiden ryhmällä vapaaehtoisen kirurgin ilmoittautumisen perusteella.

Vertailutiedot saadaan retrospektiivisen analyysin avulla potilaista, joille on tehty yli 2 tunnin leikkauksia ja jotka tapahtuivat ennen laadunparannusohjelman toteuttamista. Osallistuvien kirurgien leikkaustapauksissa tehdään retrospektiivinen POCT-glukoositasojen tarkastelu 2 kuukauden ajalta ennen POGM:n käyttöönottoa. Kaikki glukoosin nousut, jotka ovat saattaneet laukaista insuliinin annostelun liukuvan asteikon protokollan mukaan, merkitään muistiin sekä kaikki dokumentoidut postop SSI -tapahtumat tai -komplikaatiot.