Perioperatieve glucosemonitoring en -behandeling om het risico op infecties en complicaties op de operatieplaats te verminderen (POGM)

Achtergrond

Diabetes en variaties in de glucoseregulatie zijn comorbiditeiten die de complicaties bij de chirurgische patiënt vergroten (Harris, 2018). Tijdens de operatie wordt de insulinesignalering verstoord en ontstaat er voorbijgaande insulineresistentie. Verlaagde circulerende insulinespiegels leiden tot een fysiologische hyperglykemische respons die 24 tot 48 uur na de operatie aanhoudt. Bij operaties waarbij de borstkas en de buik betrokken zijn, is er sprake van een langere en meer uitgesproken mate van hyperglykemiereactie in het lichaam (Peacock, 2019). De prevalentie van postoperatieve wondinfecties (POWI's) bij chirurgische patiënten in de Verenigde Staten heeft de afgelopen jaren veel aandacht gekregen als vermijdbare gezondheidszorginfecties van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Een gestratificeerde lijst ter ondersteuning van dit bewijs werd in 1999 door de CDC gepubliceerd met de titel Prevention of Surgical Site Infection en is de geaccepteerde praktijkrichtlijn voor het voorkomen van POWI’s (Berrios-Torres et al., 2017). De CDC draagt ​​chirurgische specialismen op om de perioperatieve doelstellingen van het glykemische controleprotocol te verlagen tot minder dan 200 mg/dl voor alle chirurgische patiënten om POWI’s te verminderen (Sermkasemskin et al., 2022). Soortgelijke evidence-based richtlijnen zijn gepubliceerd door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en het American College of Surgeons (ACS) (Camperlengo et al., 2023). Bijna zes jaar nadat deze krachtige richtlijnen werden gepubliceerd, is er nog steeds beperkt bewijs dat de preventieactiviteiten voor POWI’s worden gevolgd (Camperlengo et al., 2023).

Perioperatieve stresshyperglykemie wordt onderschat vanwege de veronderstelde lagere incidentie in vergelijking met diabetes. De stijging van het aantal patiënten dat zich in chirurgische instellingen meldt met verminderde nuchtere glucose- en/of insulineresistentie varieert van 23 tot 60%.

Stresshyperglykemie wordt samengevat als verhoogde glycogenolyse, insulineresistentie en overmatige gluconeogenese als reactie op neuro-endocriene triggers van stress gestimuleerd door de hypothalamus-hypofyse-bijnieras, sympathoadrenale systeemreceptoren en pro-inflammatoire cytokines. De cytokinen zijn tumornecrosefactor-α, interleukine (IL)-1 en IL-6 (Sermkasemsin et al., 2022). Risicofactoren voor stresshyperglykemie zijn onder meer onbekende diabetes, een hoge risicoscore van de American Society of Anesthesiologists (ASA), lange operatieduur, bloedtransfusie en intraoperatieve hypotensie (Sermkasemskin et al., 2022).

Doel

Het doel van dit DNP-project is om zich te concentreren op het verminderen van postoperatieve complicaties door het intra-operatieve glucosemonitoring- en behandelprotocol uit te breiden naar alle chirurgische patiënten met procedures die meer dan twee (2) uur duren en die risico lopen op stresshyperglykemie. De hypothese is dat er een statistisch significante afname zal zijn van postoperatieve complicaties die rechtstreeks verband houden met langere chirurgische gevallen (Peacock, 2019).

Doelstellingen en doelstellingen

Perioperatieve glucosemonitoring (POGM) zal plaatsvinden tijdens operaties die langer dan twee (2) uur duren. St. Peter's Health Partners. De implementatie van POGM zal direct in de operatiekamers plaatsvinden op basis van het ontwikkelde protocol. De beoordeling van perioperatieve gegevens zal op afstand plaatsvinden in de poliklinische chirurgische setting door middel van kaartbeoordelingen door de hoofdonderzoeker. De doelstellingen van het onderzoek zijn reproduceerbaar voor alle chirurgische specialismen. Ze omvatten:

1. Preoperatief verkrijgen van hemoglobine A1C en bloedglucose bij ingeschreven chirurgische patiënten, ongeacht de diabetesstatus.
2. Beoordeel de bloedglucose elke twee (2) uur perioperatief vanwege de piekwerking van insuline met snelle afgifte.
3. Stel een standaardbehandelingsprotocol voor hyperglykemie in via snelwerkende insuline op glijdende schaal voor elke patiënt met perioperatieve bloedglucosestijgingen >150 mg/dl.
4. Monitor postoperatieve infecties, morbiditeit en mortaliteit voor de steekproef van ingeschreven chirurgische patiënten gedurende 30 dagen na chirurgische ingreep. Dit omvat postoperatieve kantoorbezoeken en telefoontjes om de status te controleren.

Het doel van deze studie is om de basis te leggen voor het aanpassen van praktijkrichtlijnen om tegemoet te komen aan de moderne gezondheidsbehoeften van onze diverse patiëntenpopulatie.

Instelling

IOGM zal plaatsvinden binnen de chirurgische afdelingen van St. Peter's Health Partners (Albany, NY). De implementatie van POGM zal direct in de OK-suites plaatsvinden op basis van het ontwikkelde protocol.

Steekproef

De pilotstudie zal bestaan ​​uit het rekruteren van volwassen chirurgische patiënten van een deelnemende chirurg. Geïnformeerde toestemming is bedoeld voor het verzamelen van patiëntgerelateerde chirurgische gegevens door middel van beoordeling van medische dossiers om de chirurgische resultaten met POGM te bepalen. De patiënt moet worden ingepland voor een chirurgische ingreep die naar verwachting minimaal 2 uur (120 minuten) zal duren. Er werd een poweranalyse van de steekproefomvang gemaakt door willekeurige operatiegevallen bij SPH in januari 2023 te beoordelen via een meta-analyse voor dit project. Het doel is om een ​​statistisch significante steekproefomvang vast te stellen op basis van waarschijnlijkheid om een ​​Family-Wise Error Rate te vermijden die het gevolg is van onjuiste statistische significantie gerelateerd aan een te grote steekproefomvang (Thomas & Campbell, 2021). Gebruikmakend van een betrouwbaarheidsinterval van 95% en een schatting binnen 10% van het werkelijke aantal patiënten dat intraoperatieve hyperglykemie zou hebben, zouden naar schatting 76 studiedeelnemers nodig zijn.

Doelpopulatie

Er is momenteel sprake van een ongelijke perioperatieve monitoring van patiënten op basis van het Medical Model of Disability. Glucosemonitoring perioperatief vindt doorgaans alleen plaats als er een bekende diagnose van diabetes (DM) is volgens het ziekenhuisbeleid. Het bewijs dat stress-hyperglykemie bestaat bij chirurgische patiënten die niet als diabetici zijn geïdentificeerd, draagt ​​echter bij aan de opgemerkte toename van postoperatieve complicaties in deze populatie.

Ontwerp

De kwantitatieve quasi-experimentele onderzoeksopzet levert een hoog niveau aan beschrijvende statistische gegevens op, verzameld op ratio/intervalniveau, waaronder de aanwezigheid van postoperatieve complicaties, HgbA1C en glucosemetingen. De beproefde methode van glucose-POCT zal bepalen of een patiënt tijdens de chirurgische ingreep hyperglykemie krijgt en kan op betrouwbare wijze aangeven of behandeling nodig is volgens het ziekenhuisprotocol. Deze POCT heeft een sterke voorspellende validiteit, weerspiegelt bestaande theorieën en heeft een sterke test/hertestbetrouwbaarheid (Thomas & Campbell, 2021). Van vóór de operatie tot het einde van de gegevensverzameling zal de verwachte tijd om de initiële impact van het POGM-protocol te beoordelen naar verwachting ongeveer 8-12 weken bedragen. Dit omvat een eerste chirurgisch consult, een proces van geïnformeerde toestemming en de implementatie van POGM voor elk chirurgisch geval. Elke patiënt wordt gedurende 30 dagen na de operatie gecontroleerd op postoperatieve complicaties. De complexiteit van postoperatieve complicaties wordt berekend met behulp van de Comprehensive Complication Index (CCI) (Hyer et al., 2019)

Gegevensverzameling

Kwantitatieve gegevens zullen worden verzameld tijdens de drie (3) perioperatieve fasen via point-of-care (POCT) glucosetesten. Deze monitoring zal beginnen als een pilottest bij een selecte groep chirurgische patiënten op basis van vrijwillige inschrijving van chirurgen.

Vergelijkingsgegevens zullen worden verkregen door middel van retrospectieve analyse van medische dossiers van patiënten die meer dan 2 uur chirurgische ingrepen hebben ondergaan en plaatsvonden vóór de implementatie van het kwaliteitsverbeteringsprogramma. Een retrospectieve beoordeling van pre- en postoperatieve POCT-glucosewaarden op de chirurgische gevallen van deelnemende chirurgen gedurende 2 maanden voorafgaand aan de implementatie van POGM zal worden uitgevoerd. Eventuele glucoseverhogingen die mogelijk tot insulinetoediening hebben geleid volgens het glijdende schaalprotocol, zullen worden genoteerd samen met eventuele gedocumenteerde postop-SSI-voorvallen of -complicaties.