Monitoramento e tratamento perioperatório da glicose para reduzir o risco de infecções e complicações do local cirúrgico (POGM)

Fundo

Diabetes e variações no controle glicêmico são comorbidades que aumentam as complicações no paciente cirúrgico (Harris, 2018). A sinalização da insulina é prejudicada durante a cirurgia e desenvolve-se resistência transitória à insulina. A diminuição dos níveis de insulina circulante leva a uma resposta hiperglicêmica fisiológica que dura 24 a 48 horas após a cirurgia. Cirurgias envolvendo tórax e abdômen apresentam um grau de reação de hiperglicemia mais longo e pronunciado no corpo (Peacock, 2019). A prevalência de infecções de sítio cirúrgico (ISC) em pacientes cirúrgicos nos Estados Unidos ganhou atenção significativa como infecções de saúde evitáveis ​​dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) nos últimos anos. Uma lista estratificada que apoia esta evidência foi publicada pelo CDC em 1999, intitulada Prevenção de Infecção do Sítio Cirúrgico e é a diretriz prática aceita para a prevenção de ISC (Berrios-Torres et al., 2017). O CDC orienta as especialidades cirúrgicas a reduzir as metas do protocolo de controle glicêmico perioperatório para menos de 200 mg/dl para todos os pacientes cirúrgicos para reduzir ISC (Sermkasemskin et al., 2022). Diretrizes semelhantes baseadas em evidências foram publicadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Colégio Americano de Cirurgiões (ACS) (Camperlengo et al., 2023). Quase seis anos após a publicação destas fortes orientações, ainda há evidências limitadas de que as atividades de prevenção de ISC estão a ser seguidas (Camperlengo et al., 2023).

A hiperglicemia de estresse perioperatória é subestimada devido à sua suposta menor taxa de incidência em comparação com o diabetes. O aumento de pacientes que se apresentam em instalações cirúrgicas com glicemia de jejum alterada e/ou resistência à insulina varia de 23 a 60%.

A hiperglicemia de estresse é resumida como aumento da glicogenólise, resistência à insulina e gliconeogênese excessiva em resposta a gatilhos neuroendócrinos de estresse estimulados pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, receptores do sistema simpatoadrenal e citocinas pró-inflamatórias. As citocinas são fator de necrose tumoral-α, interleucina (IL)-1 e IL-6 (Sermkasemsin et al., 2022). Os fatores de risco para hiperglicemia de estresse incluem diabetes desconhecido, alto escore de risco da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA), longa duração cirúrgica, transfusão de sangue e hipotensão intraoperatória (Sermkasemskin et al., 2022).

Propósito

O objetivo deste projeto DNP é focar na redução de complicações pós-operatórias, expandindo o monitoramento intraoperatório de glicose e protocolo de tratamento para incluir todos os pacientes cirúrgicos com procedimentos com duração superior a duas (2) horas com risco de hiperglicemia de estresse. A hipótese é que haverá uma diminuição estatisticamente significativa nas complicações pós-operatórias diretamente relacionadas a casos cirúrgicos mais longos (Peacock, 2019).

Metas e Objetivos

O Monitoramento Perioperatório da Glicose (POGM) ocorrerá durante cirurgias que duram mais de duas (2) horas St. Peter's Health Partners. A implementação do POGM ocorrerá diretamente nas salas cirúrgicas com base no protocolo desenvolvido. A revisão dos dados perioperatórios ocorrerá remotamente no ambiente cirúrgico ambulatorial por meio de revisões de prontuários pelo investigador principal. Os objetivos do estudo são reprodutíveis em todas as especialidades cirúrgicas. Eles incluem:

1. Obtenção de hemoglobina A1C e glicemia em pacientes cirúrgicos inscritos no pré-operatório, independentemente do status de diabetes.
2. Avalie a glicemia a cada duas (2) horas no período perioperatório devido ao pico de ação da insulina de liberação rápida.
3. Instituir um protocolo padrão de tratamento de hiperglicemia por meio de insulina de ação rápida em escala móvel para qualquer paciente com elevações de glicemia perioperatória >150 mg/dL.
4. Monitore infecções pós-operatórias, morbidade e mortalidade para a amostra de pacientes cirúrgicos inscritos por 30 dias após a intervenção cirúrgica. Isso inclui visitas ao consultório pós-operatório e ligações telefônicas para verificar o status.

O objetivo deste estudo é estabelecer as bases para a adaptação das diretrizes práticas para atender às necessidades modernas de saúde de nossa diversificada população de pacientes.

Contexto

O IOGM ocorrerá nos departamentos cirúrgicos da St. Peter's Health Partners (Albany, NY). A implementação do POGM ocorrerá diretamente nas suítes cirúrgicas com base no protocolo desenvolvido.

Amostra

O estudo piloto consistirá no recrutamento de pacientes cirúrgicos adultos de um cirurgião participante. O consentimento informado destina-se à coleta de dados cirúrgicos relacionados ao paciente por meio de revisão de prontuários médicos para determinar os resultados cirúrgicos com POGM. O paciente deve ser agendado para um procedimento cirúrgico com duração prevista de 2 horas (120 minutos) no mínimo. Uma análise de poder do tamanho da amostra foi feita através da revisão de casos operatórios aleatórios no SPH em janeiro de 2023 por meio de uma meta-análise para este projeto. O objetivo é estabelecer um tamanho de amostra estatisticamente significativo com base na probabilidade para evitar uma taxa de erro familiar que resulta de significância estatística incorreta relacionada a um tamanho de amostra muito grande (Thomas & Campbell, 2021). Usando um intervalo de confiança de 95% e uma estimativa dentro de 10% da verdadeira proporção de pacientes que teriam hiperglicemia intraoperatória, seriam necessários cerca de 76 participantes do estudo.

População-alvo

Atualmente existe um monitoramento perioperatório injusto de pacientes com base no Modelo Médico de Deficiência. O monitoramento da glicose no perioperatório normalmente ocorre apenas quando há um diagnóstico conhecido de diabetes (DM), de acordo com a política do hospital. No entanto, a evidência de que existe hiperglicemia de estresse em pacientes cirúrgicos não identificados como diabéticos contribui para o notável aumento de complicações pós-operatórias nesta população.

Projeto

O desenho do estudo de pesquisa quasi-experimental quantitativo produz um alto nível de dados estatísticos descritivos coletados em nível de proporção/intervalo, incluindo a presença de complicações pós-operatórias, HgbA1C e leituras de glicose. O método bem estabelecido de glicose POCT determinará se um paciente se torna hiperglicêmico durante o procedimento cirúrgico e pode indicar com segurança se o tratamento é necessário de acordo com o protocolo hospitalar. Este POCT tem forte validade preditiva, reflete teorias existentes e tem forte confiabilidade de teste/reteste (Thomas & Campbell, 2021). Desde a pré-cirurgia até o final da coleta de dados, espera-se que o tempo previsto para avaliar o impacto inicial do protocolo POGM seja de aproximadamente 8 a 12 semanas. Isto incluiria consulta cirúrgica inicial, um processo de consentimento informado e implementação de POGM para cada caso cirúrgico. Cada paciente será monitorado por 30 dias após a cirurgia para complicações pós-operatórias. A complexidade das complicações pós-operatórias é calculada usando o Índice Abrangente de Complicações (CCI) (Hyer et al., 2019)

Coleta de dados

Os dados quantitativos serão coletados durante as três (3) fases perioperatórias por meio de teste de glicose no local de atendimento (POCT). Este monitoramento começará como um teste piloto em um grupo seleto de pacientes cirúrgicos com base na inscrição voluntária do cirurgião.

Os dados de comparação serão obtidos por meio de análise retrospectiva de prontuários de pacientes que realizaram procedimentos cirúrgicos >2 horas e ocorreram antes da implementação do programa de melhoria da qualidade. Será realizada uma revisão retrospectiva dos níveis de glicose POCT pré e pós-operatórios nos casos cirúrgicos dos cirurgiões participantes por 2 meses antes da implementação do POGM. Quaisquer elevações de glicose que possam ter desencadeado a administração de insulina de acordo com o protocolo de escala móvel serão anotadas juntamente com qualquer ocorrência ou complicação documentada de ISC pós-operatória.