Surveillance et traitement périopératoires de la glycémie pour réduire le risque d'infections et de complications du site opératoire (POGM)

Arrière-plan

Le diabète et les variations du contrôle glycémique sont des comorbidités qui augmentent les complications chez le patient chirurgical (Harris, 2018). La signalisation de l’insuline est altérée pendant la chirurgie et une résistance transitoire à l’insuline se développe. Une diminution des taux d'insuline circulante entraîne une réponse hyperglycémique physiologique qui dure 24 à 48 heures après la chirurgie. Les interventions chirurgicales impliquant la poitrine et l’abdomen entraînent une réaction d’hyperglycémie plus longue et plus prononcée dans le corps (Peacock, 2019). La prévalence des infections du site opératoire (ISO) chez les patients chirurgicaux à travers les États-Unis a attiré une attention significative en tant qu'infections évitables dans le domaine des soins de santé de la part des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ces dernières années. Une liste stratifiée étayant ces preuves a été publiée par le CDC en 1999 intitulée Prévention des infections du site chirurgical et constitue le guide de pratique accepté pour la prévention des ISO (Berrios-Torres et al., 2017). Le CDC ordonne aux spécialités chirurgicales de réduire les objectifs du protocole de contrôle glycémique périopératoire à moins de 200 mg/dl pour tous les patients chirurgicaux afin de réduire les ISO (Sermkasemskin et al., 2022). Des lignes directrices similaires fondées sur des preuves ont été publiées par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et l’American College of Surgeons (ACS) (Camperlengo et al., 2023). Près de six ans après la publication de ces lignes directrices strictes, il existe encore peu de preuves démontrant que les activités de prévention des ISO sont suivies (Camperlengo et al., 2023).

L'hyperglycémie de stress périopératoire est sous-estimée en raison de son taux d'incidence présumé inférieur à celui du diabète. L'augmentation du nombre de patients se présentant dans des établissements chirurgicaux avec une glycémie à jeun altérée et/ou une résistance à l'insuline varie de 23 à 60 %.

L'hyperglycémie de stress se résume à une glycogénolyse accrue, une résistance à l'insuline et une gluconéogenèse excessive en réponse à des déclencheurs neuroendocriniens de stress stimulés par l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, les récepteurs du système sympatho-surrénalien et les cytokines proinflammatoires. Les cytokines sont le facteur de nécrose tumorale α, l'interleukine (IL) -1 et l'IL-6 (Sermkasemsin et al., 2022). Les facteurs de risque d'hyperglycémie de stress comprennent un diabète inconnu, un score de risque élevé de l'American Society of Anesthesiologists (ASA), une longue durée chirurgicale, une transfusion sanguine et une hypotension peropératoire (Sermkasemskin et al., 2022).

But

Le but de ce projet DNP est de se concentrer sur la réduction des complications postopératoires en élargissant le protocole de surveillance et de traitement de la glycémie peropératoire pour inclure tous les patients chirurgicaux ayant subi des interventions d'une durée de plus de deux (2) heures à risque d'hyperglycémie de stress. L'hypothèse est qu'il y aura une diminution statistiquement significative des complications postopératoires directement liées aux cas chirurgicaux plus longs (Peacock, 2019).

Buts et objectifs

La surveillance périopératoire de la glycémie (POGM) aura lieu lors d'interventions chirurgicales qui durent plus de deux (2) heures St. Peter's Health Partners. La mise en œuvre du POGM se fera directement dans les salles d'opération sur la base du protocole développé. L'examen des données périopératoires aura lieu à distance en milieu chirurgical ambulatoire grâce à l'examen des dossiers par le chercheur principal. Les objectifs de l'étude sont reproductibles dans toutes les spécialités chirurgicales. Ils comprennent :

1. Obtention de l'hémoglobine A1C et de la glycémie chez les patients chirurgicaux inscrits en préopératoire, quel que soit leur statut diabétique.
2. Évaluez la glycémie toutes les deux (2) heures en périopératoire en raison de l'action maximale de l'insuline à libération rapide.
3. Instaurer un protocole standard de traitement de l'hyperglycémie via une insuline à action rapide à échelle mobile pour tout patient présentant une élévation périopératoire de la glycémie > 150 mg/dL.
4. Surveiller les infections postopératoires, la morbidité et la mortalité de l'échantillon de patients chirurgicaux inscrits pendant 30 jours après l'intervention chirurgicale. Cela comprend les visites postopératoires au cabinet et les appels téléphoniques pour vérifier l'état.

Le but de cette étude est de jeter les bases de l’adaptation des lignes directrices de pratique afin de répondre aux besoins de santé modernes de notre population diversifiée de patients.

Paramètre

L'IOGM aura lieu dans les services chirurgicaux de St. Peter's Health Partners (Albany, NY). La mise en œuvre de POGM se fera directement dans les suites opératoires sur la base du protocole développé.

Échantillon

L'étude pilote consistera à recruter des patients chirurgicaux adultes d'un chirurgien participant. Le consentement éclairé concerne la collecte de données chirurgicales relatives au patient via l'examen des dossiers médicaux pour déterminer les résultats chirurgicaux avec POGM. Le patient doit être programmé pour une intervention chirurgicale qui devrait durer au minimum 2 heures (120 minutes). Une analyse de puissance de la taille de l'échantillon a été réalisée en examinant des cas opératoires aléatoires au SPH en janvier 2023 grâce à une méta-analyse pour ce projet. L’objectif est d’établir une taille d’échantillon statistiquement significative basée sur la probabilité afin d’éviter un taux d’erreur familial résultant d’une signification statistique incorrecte liée à une taille d’échantillon trop grande (Thomas et Campbell, 2021). En utilisant un intervalle de confiance de 95 % et une estimation à 10 % près de la proportion réelle de patients qui souffriraient d'hyperglycémie peropératoire, il faudrait environ 76 participants à l'étude.

Population cible

Il existe actuellement un suivi périopératoire inéquitable des patients basé sur le modèle médical du handicap. La surveillance périopératoire de la glycémie n'a généralement lieu que lorsqu'il existe un diagnostic connu de diabète (DM) conformément à la politique de l'hôpital. Cependant, la preuve qu'une hyperglycémie de stress existe chez les patients chirurgicaux non identifiés comme diabétiques contribue à l'augmentation notée des complications postopératoires dans cette population.

Conception

La conception de l'étude de recherche quantitative quasi-expérimentale produit un niveau élevé de données statistiques descriptives collectées à un niveau ratio/intervalle, y compris la présence de complications postopératoires, d'HgbA1C et de lectures de glucose. La méthode bien établie de glucose POCT déterminera si un patient devient hyperglycémique pendant l'intervention chirurgicale et pourra indiquer de manière fiable si un traitement est nécessaire selon le protocole hospitalier. Ce POCT a une forte validité prédictive, reflète les théories existantes et a une forte fiabilité test/retest (Thomas & Campbell, 2021). De la pré-chirurgie à la fin de la collecte des données, le temps prévu pour évaluer l'impact initial du protocole POGM devrait être d'environ 8 à 12 semaines. Cela comprendrait une consultation chirurgicale initiale, un processus de consentement éclairé et la mise en œuvre du POGM pour chaque cas chirurgical. Chaque patient sera surveillé pendant 30 jours après la chirurgie pour détecter les complications postopératoires. La complexité des complications postopératoires est calculée à l'aide du Comprehensive Complication Index (CCI) (Hyer et al., 2019)

Collecte de données

Des données quantitatives seront collectées au cours des trois (3) phases périopératoires via des tests de glycémie au point de service (POCT). Cette surveillance commencera sous la forme d'un test pilote dans un groupe sélectionné de patients chirurgicaux sur la base de l'inscription volontaire des chirurgiens.

Les données de comparaison seront obtenues grâce à une analyse rétrospective des dossiers médicaux de patients ayant subi des interventions chirurgicales > 2 heures et survenues avant la mise en œuvre du programme d'amélioration de la qualité. Un examen rétrospectif des niveaux de glucose POCT pré- et postopératoires sur les cas chirurgicaux des chirurgiens participants pendant 2 mois avant la mise en œuvre du POGM sera réalisé. Toute élévation de la glycémie pouvant avoir déclenché l'administration d'insuline selon le protocole à échelle mobile sera notée ainsi que tout événement ou complication documenté d'ISO postopératoire.