Perioperační monitorování a léčba glukózy ke snížení rizika infekcí a komplikací v místě chirurgického zákroku (POGM)

Pozadí

Diabetes a variace v kontrole glukózy jsou komorbidity, které zvyšují komplikace u chirurgického pacienta (Harris, 2018). Během operace je narušena inzulínová signalizace a vzniká přechodná inzulínová rezistence. Snížená hladina cirkulujícího inzulínu vede k fyziologické hyperglykemické odpovědi, která trvá 24 až 48 hodin po operaci. Operace hrudníku a břicha mají delší a výraznější stupeň hyperglykemické reakce v těle (Peacock, 2019). Prevalence infekcí v místě chirurgického zákroku (SSI) u chirurgických pacientů v celých Spojených státech získala v posledních letech významnou pozornost jako infekce zdravotní péče, kterým lze předejít, ze strany Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC). Stratifikovaný seznam podporující tyto důkazy zveřejnilo CDC v roce 1999 s názvem Prevence infekce v místě chirurgického zákroku a je uznávaným praktickým doporučením pro prevenci SSI (Berrios-Torres et al., 2017). CDC nařizuje chirurgickým oborům snížit perioperační cíle protokolu kontroly glykémie na méně než 200 mg/dl pro všechny chirurgické pacienty, aby se snížil SSI (Sermkasemskin et al., 2022). Podobné směrnice založené na důkazech zveřejnila Světová zdravotnická organizace (WHO) a American College of Surgeons (ACS) (Camperlengo et al., 2023). Téměř šest let poté, co byly tyto přísné pokyny zveřejněny, stále existují omezené důkazy o tom, že jsou aktivity v oblasti prevence SSI dodržovány (Camperlengo et al., 2023).

Perioperační stresová hyperglykémie je podceňována kvůli předpokládané nižší incidenci ve srovnání s diabetem. Nárůst pacientů přicházejících do chirurgických zařízení s poruchou glukózové a/nebo inzulinové rezistence nalačno se pohybuje od 23 do 60 %.

Stresová hyperglykémie je shrnuta jako zvýšená glykogenolýza, inzulínová rezistence a nadměrná glukoneogeneze v reakci na neuroendokrinní spouštěče stresu stimulované osou hypotalamus-hypofýza-nadledviny, receptory sympatoadrenálního systému a prozánětlivými cytokiny. Cytokiny jsou tumor nekrotizující faktor-a, interleukin (IL)-1 a IL-6 (Sermkasemsin et al., 2022). Mezi rizikové faktory stresové hyperglykémie patří neznámý diabetes, vysoké skóre rizika Americké společnosti anesteziologů (ASA), dlouhé trvání chirurgického zákroku, krevní transfuze a intraoperační hypotenze (Sermkasemskin et al., 2022).

Účel

Účelem tohoto projektu DNP je zaměřit se na snížení pooperačních komplikací rozšířením protokolu intraoperačního monitorování glukózy a léčby tak, aby zahrnoval všechny chirurgické pacienty s výkony trvajícími déle než dvě (2) hodiny s rizikem stresové hyperglykémie. Hypotézou je, že dojde ke statisticky významnému poklesu pooperačních komplikací přímo souvisejících s delšími chirurgickými případy (Peacock, 2019).

Cíle a cíle

Perioperační monitorování hladiny glukózy (POGM) bude probíhat během operací, které trvají více než dvě (2) hodiny, St. Peter's Health Partners. K realizaci POGM dojde přímo na operačních sálech na základě vyvinutého protokolu. Přezkoumání perioperačních dat bude probíhat na dálku v ambulantním chirurgickém prostředí prostřednictvím přehledů grafů hlavním zkoušejícím. Cíle studie jsou reprodukovatelné napříč všemi chirurgickými obory. Patří mezi ně:

1. Získání hemoglobinu A1C a glukózy v krvi u zařazených chirurgických pacientů před operací bez ohledu na stav diabetu.
2. Peroperačně stanovte glykémii každé dvě (2) hodiny kvůli maximálnímu účinku rychle se uvolňujícího inzulínu.
3. Zaveďte standardní protokol léčby hyperglykémie pomocí rychle působícího inzulínu s posuvnou stupnicí pro každého pacienta s perioperačním zvýšením hladiny glukózy v krvi > 150 mg/dl.
4. Monitorujte pooperační infekce, morbiditu a mortalitu u vzorku zařazených chirurgických pacientů po dobu 30 dnů po chirurgickém zákroku. To zahrnuje pooperační návštěvy ordinace a telefonické kontroly stavu.

Cílem této studie je položit základy pro přizpůsobení praktických pokynů tak, aby vyhovovaly moderním zdravotním potřebám naší různorodé populace pacientů.

Nastavení

IOGM proběhne na chirurgických odděleních St. Peter's Health Partners (Albany, NY). K implementaci POGM dojde přímo v operačních systémech na základě vyvinutého protokolu.

Ochutnat

Pilotní studie bude sestávat z náboru dospělých chirurgických pacientů zúčastněného chirurga. Informovaný souhlas je pro shromažďování chirurgických dat souvisejících s pacientem prostřednictvím přezkoumání lékařské dokumentace za účelem stanovení chirurgických výsledků pomocí POGM. Pacient musí být naplánován na chirurgický zákrok, který bude trvat minimálně 2 hodiny (120 minut). Výkonová analýza velikosti vzorku byla provedena přezkoumáním náhodných operačních případů na SPH v lednu 2023 prostřednictvím metaanalýzy pro tento projekt. Cílem je stanovit statisticky významnou velikost vzorku na základě pravděpodobnosti, aby se předešlo chybovosti pro rodinu, která je výsledkem nesprávné statistické významnosti související s příliš velkou velikostí vzorku (Thomas & Campbell, 2021). Při použití 95% intervalu spolehlivosti a odhadu v rámci 10 % skutečného podílu pacientů, kteří by měli intraoperační hyperglykémii, by bylo zapotřebí odhadem 76 účastníků studie.

Cílová populace

V současné době existuje nespravedlivé perioperační sledování pacientů na základě lékařského modelu postižení. K perioperačnímu monitorování glukózy obvykle dochází pouze v případě, že je známa diagnóza diabetu (DM) podle zásad nemocnice. Důkazy, že stresová hyperglykémie existuje u chirurgických pacientů, kteří nejsou identifikováni jako diabetici, však přispívají k pozorovanému nárůstu pooperačních komplikací v této populaci.

Design

Kvantitativní kvaziexperimentální výzkumná studie poskytuje vysokou úroveň popisných statistických dat shromážděných na úrovni poměru/intervalu, včetně přítomnosti pooperačních komplikací, HgbA1C a hodnot glukózy. Dobře zavedená metoda glukózového POCT určí, zda se u pacienta během chirurgického zákroku objeví hyperglykemie, a může spolehlivě indikovat, zda je nutná léčba podle nemocničního protokolu. Tento POCT má silnou prediktivní platnost, odráží existující teorie a má silnou spolehlivost testů/opakovaných testů (Thomas & Campbell, 2021). Od předoperační doby do konce sběru dat se očekává, že předpokládaná doba pro posouzení počátečního dopadu protokolu POGM bude přibližně 8–12 týdnů. To by zahrnovalo počáteční chirurgickou konzultaci, proces informovaného souhlasu a implementaci POGM pro každý chirurgický případ. Každý pacient bude sledován po dobu 30 dnů po operaci kvůli komplikacím po ukončení operace. Složitost postopových komplikací se vypočítává pomocí Comprehensive Complication Index (CCI) (Hyer et al., 2019)

Sběr dat

Kvantitativní data budou shromažďována během tří (3) perioperačních fází prostřednictvím testování glukózy v místě péče (POCT). Toto monitorování bude zahájeno jako pilotní test u vybrané skupiny chirurgických pacientů na základě dobrovolného zařazení chirurga.

Srovnávací data budou získána prostřednictvím retrospektivní analýzy lékařských záznamů od pacientů, kteří podstoupili chirurgické zákroky > 2 hodiny a nastaly před implementací programu zlepšování kvality. Bude proveden retrospektivní přehled před a pooperačních hladin glukózy POCT na chirurgických případech zúčastněných chirurgů po dobu 2 měsíců před implementací POGM. Jakékoli zvýšení glukózy, které mohlo spustit aplikaci inzulínu podle protokolu s posuvnou stupnicí, bude zaznamenáno spolu s jakýmkoli dokumentovaným výskytem nebo komplikací SSI po ukončení.