Peroperativ glukoseovervåking og behandling for å redusere risikoen for infeksjoner og komplikasjoner på operasjonsstedet (POGM)

Bakgrunn

Diabetes og variasjoner i glukosekontroll er komorbiditeter som øker komplikasjoner hos den kirurgiske pasienten (Harris, 2018). Insulinsignalering svekkes under operasjonen og forbigående insulinresistens utvikles. Reduserte sirkulerende insulinnivåer fører til en fysiologisk hyperglykemisk respons som varer 24 til 48 timer etter operasjonen. Operasjoner som involverer bryst og mage har en lengre og mer uttalt grad av hyperglykemi-reaksjon i kroppen (Peacock, 2019). Forekomsten av kirurgiske infeksjoner (SSI) hos kirurgiske pasienter over hele USA har fått betydelig oppmerksomhet som forebyggende helseinfeksjoner fra Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de siste årene. En stratifisert liste som støtter disse bevisene ble publisert av CDC i 1999 med tittelen Prevention of Surgical Site Infection og er den aksepterte praksisretningslinjen for å forebygge SSI (Berrios-Torres et al., 2017). CDC pålegger kirurgiske spesialiteter å redusere protokollmålene for perioperativ glykemisk kontroll til mindre enn 200 mg/dl for alle kirurgiske pasienter for å redusere SSI (Sermkasemskin et al., 2022). Lignende evidensbaserte retningslinjer ble publisert av Verdens helseorganisasjon (WHO) og American College of Surgeons (ACS) (Camperlengo et al., 2023). Nesten seks år etter at disse sterke retningslinjene ble publisert, er det fortsatt begrenset bevis på at SSI-forebyggende aktiviteter følges (Camperlengo et al., 2023).

Perioperativ stresshyperglykemi er undervurdert på grunn av den antatte lavere forekomsten sammenlignet med diabetes. Økningen i pasienter som møter til kirurgiske institusjoner med nedsatt fastende glukose og/eller insulinresistens varierer fra 23 til 60 %.

Stresshyperglykemi oppsummeres som økt glykogenolyse, insulinresistens og overdreven glukoneogenese som respons på nevroendokrine triggere av stress stimulert av hypothalamus-hypofyse-binyreaksen, sympathoadrenale systemreseptorer og proinflammatoriske cytokiner. Cytokinene er tumornekrosefaktor-α, interleukin (IL)-1 og IL-6 (Sermkasemsin et al., 2022). Risikofaktorer for stresshyperglykemi inkluderer ukjent diabetes, en høy risikoscore fra American Society of Anesthesiologists (ASA), lang kirurgisk varighet, blodtransfusjon og intraoperativ hypotensjon (Sermkasemskin et al., 2022).

Hensikt

Formålet med dette DNP-prosjektet er å fokusere på å redusere postoperative komplikasjoner ved å utvide den intraoperative glukoseovervåkingen og behandlingsprotokollen til å omfatte alle kirurgiske pasienter med prosedyrer som varer over to (2) timer med risiko for stresshyperglykemi. Hypotesen er at det vil være en statistisk signifikant reduksjon i postoperative komplikasjoner direkte relatert til lengre kirurgiske tilfeller (Peacock, 2019).

Mål og mål

Perioperativ glukoseovervåking (POGM) vil finne sted under operasjoner som varer over to (2) timer St. Peter's Health Partners. Implementeringen av POGM vil skje direkte i operasjonssalene basert på den utviklede protokollen. Gjennomgangen av perioperative data vil skje eksternt i poliklinisk kirurgisk setting gjennom kartgjennomganger av hovedetterforskeren. Målene for studien er reproduserbare på tvers av alle kirurgiske spesialiteter. De inkluderer:

1. Innhenting av hemoglobin A1C og blodsukker hos innrullerte kirurgiske pasienter preoperativt uavhengig av diabetesstatus.
2. Vurder blodsukkeret annenhver (2) time perioperativt på grunn av maksimal virkning av hurtigfrigjørende insulin.
3. Instituer en standard hyperglykemibehandlingsprotokoll via glidende skala hurtigvirkende insulin for enhver pasient med perioperative blodsukkerøkninger >150 mg/dL.
4. Overvåk for postoperative infeksjoner, sykelighet og dødelighet for utvalget av registrerte kirurgiske pasienter i 30 dager etter kirurgisk inngrep. Dette inkluderer postoperative kontorbesøk og telefonsamtaler for å sjekke status.

Målet med denne studien er å legge grunnlaget for å tilpasse praksisretningslinjer for å møte de moderne helsebehovene til vår mangfoldige pasientpopulasjon.

Innstilling

IOGM vil skje innenfor de kirurgiske avdelingene til St. Peter's Health Partners (Albany, NY). Implementeringen av POGM vil skje direkte i OR-suitene basert på den utviklede protokollen.

Prøve

Pilotstudien vil bestå i å rekruttere voksne kirurgiske pasienter til en deltakende kirurg. Informert samtykke er for innsamling av pasientrelaterte kirurgiske data gjennom journalgjennomgang for å fastslå kirurgiske utfall med POGM. Pasienten må planlegges for en kirurgisk prosedyre som forventes å vare i minst 2 timer (120 minutter). En kraftanalyse av utvalgsstørrelse ble gjort ved å gjennomgå tilfeldige operative tilfeller ved SPH i januar 2023 gjennom en metaanalyse for dette prosjektet. Målet er å etablere en statistisk signifikant utvalgsstørrelse basert på sannsynlighet for å unngå en Family-Wise Error Rate som er et resultat av feil statistisk signifikans knyttet til en utvalgsstørrelse som er for stor (Thomas & Campbell, 2021). Ved å bruke et 95 % konfidensintervall og et estimat innenfor 10 % av den sanne andelen pasienter som ville ha intraoperativ hyperglykemi, ville anslagsvis 76 studiedeltakere være nødvendig.

Målbefolkning

Det er for tiden en urettferdig perioperativ overvåking av pasienter basert på den medisinske modellen for funksjonshemming. Glukoseovervåking perioperativt skjer vanligvis bare når det er en kjent diagnose av diabetes (DM) i henhold til sykehusets retningslinjer. Beviset for at stresshyperglykemi eksisterer hos kirurgiske pasienter som ikke er identifisert som diabetikere, bidrar imidlertid til den bemerkede økningen i postoperative komplikasjoner i denne populasjonen.

Design

Den kvantitative kvasi-eksperimentelle forskningsstudiedesignen gir et høyt nivå av beskrivende statistiske data samlet på et forhold/intervallnivå, inkludert tilstedeværelsen av postoperative komplikasjoner, HgbA1C og glukoseavlesninger. Den veletablerte metoden for glukose POCT vil avgjøre om en pasient blir hyperglykemisk under den kirurgiske prosedyren og kan pålitelig indikere om behandling er nødvendig i henhold til sykehusprotokollen. Denne POCT har sterk prediktiv validitet, reflekterer eksisterende teorier og har sterk test/retest reliabilitet (Thomas & Campbell, 2021). Fra før kirurgi til slutten av datainnsamlingen, forventes den forventede tiden for å vurdere den første virkningen av POGM-protokollen å være omtrent 8-12 uker. Dette vil inkludere innledende kirurgisk konsultasjon, en informert samtykkeprosess og implementering av POGM for hvert kirurgisk tilfelle. Hver pasient vil bli overvåket i 30 dager etter operasjonen for postop-komplikasjoner. Kompleksiteten til postop-komplikasjoner beregnes ved hjelp av Comprehensive Complication Index (CCI) (Hyer et al., 2019)

Datainnsamling

Kvantitative data vil bli samlet inn i løpet av de tre (3) perioperative fasene via point-of-care (POCT) glukosetesting. Denne overvåkingen vil begynne som en pilottest i en utvalgt gruppe kirurgiske pasienter basert på frivillig kirurgregistrering.

Sammenligningsdata vil bli innhentet gjennom retrospektiv analyse av journaler fra pasienter som hadde kirurgiske prosedyrer >2 timer og skjedde før implementeringen av kvalitetsforbedringsprogrammet. En retrospektiv gjennomgang av pre- og postoperative POCT-glukosenivåer på kirurgiske tilfeller av deltakende kirurger i 2 måneder før implementering av POGM vil bli utført. Eventuelle glukoseøkninger som kan ha utløst insulinadministrasjon i henhold til glidende skalaprotokoll, vil bli notert sammen med dokumentert postopt SSI-forekomst eller komplikasjon.