Monitoraggio e trattamento perioperatorio del glucosio per ridurre il rischio di infezioni e complicanze del sito chirurgico (POGM)

Sfondo

Il diabete e le variazioni nel controllo del glucosio sono comorbidità che aumentano le complicanze nel paziente chirurgico (Harris, 2018). La segnalazione dell'insulina viene compromessa durante l'intervento chirurgico e si sviluppa una resistenza transitoria all'insulina. La diminuzione dei livelli di insulina circolante porta ad una risposta iperglicemica fisiologica che dura dalle 24 alle 48 ore dopo l'intervento. Gli interventi chirurgici che coinvolgono il torace e l'addome hanno un grado di reazione di iperglicemia più lungo e pronunciato nel corpo (Peacock, 2019). Negli ultimi anni la prevalenza delle infezioni del sito chirurgico (SSI) nei pazienti chirurgici negli Stati Uniti ha guadagnato notevole attenzione come infezioni sanitarie prevenibili da parte dei Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC). Un elenco stratificato a sostegno di questa evidenza è stato pubblicato dal CDC nel 1999 dal titolo Prevention of Surgical Site Infection e costituisce la linea guida pratica accettata per prevenire le SSI (Berrios-Torres et al., 2017). Il CDC indirizza le specialità chirurgiche a ridurre gli obiettivi del protocollo di controllo glicemico perioperatorio a meno di 200 mg/dl per tutti i pazienti chirurgici al fine di ridurre le SSI (Sermkasemskin et al., 2022). Linee guida simili basate sull’evidenza sono state pubblicate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e dall’American College of Surgeons (ACS) (Camperlengo et al., 2023). Quasi sei anni dopo la pubblicazione di queste forti linee guida, vi sono ancora prove limitate del fatto che le attività di prevenzione delle SSI vengano seguite (Camperlengo et al., 2023).

L’iperglicemia da stress perioperatoria è sottostimata a causa del suo presunto tasso di incidenza inferiore rispetto al diabete. L’aumento dei pazienti che si presentano in strutture chirurgiche con alterata glicemia a digiuno e/o resistenza all’insulina varia dal 23 al 60%.

L’iperglicemia da stress è riassunta come aumento della glicogenolisi, resistenza all’insulina e gluconeogenesi eccessiva in risposta a fattori scatenanti neuroendocrini di stress stimolati dall’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, dai recettori del sistema simpatico-surrenale e dalle citochine proinfiammatorie. Le citochine sono il fattore di necrosi tumorale-α, l'interleuchina (IL)-1 e IL-6 (Sermkasemsin et al., 2022). I fattori di rischio per l'iperglicemia da stress comprendono il diabete sconosciuto, un punteggio di rischio elevato dell'American Society of Anesthesiologists (ASA), una lunga durata dell'intervento chirurgico, trasfusioni di sangue e ipotensione intraoperatoria (Sermkasemskin et al., 2022).

Scopo

Lo scopo di questo progetto DNP è concentrarsi sulla riduzione delle complicanze postoperatorie espandendo il protocollo di monitoraggio e trattamento del glucosio intraoperatorio per includere tutti i pazienti chirurgici con procedure che durano più di due (2) ore a rischio di iperglicemia da stress. L'ipotesi è che ci sarà una diminuzione statisticamente significativa delle complicanze postoperatorie direttamente correlate ai casi chirurgici più lunghi (Peacock, 2019).

Scopi e obiettivi

Il monitoraggio perioperatorio del glucosio (POGM) avrà luogo durante gli interventi chirurgici che durano più di due (2) ore St. Peter's Health Partners. L'implementazione del POGM avverrà direttamente nelle sale operatorie sulla base del protocollo sviluppato. La revisione dei dati perioperatori avverrà in remoto in ambito chirurgico ambulatoriale attraverso revisioni delle cartelle da parte del ricercatore principale. Gli obiettivi dello studio sono riproducibili in tutte le specialità chirurgiche. Includono:

1. Ottenimento dell'emoglobina A1C e della glicemia nei pazienti chirurgici arruolati prima dell'intervento, indipendentemente dallo stato del diabete.
2. Valutare la glicemia ogni due (2) ore nel periodo perioperatorio a causa dell'azione di picco dell'insulina a rilascio rapido.
3. Istituire un protocollo standard di trattamento dell'iperglicemia tramite insulina ad azione rapida su scala mobile per qualsiasi paziente con aumenti della glicemia perioperatoria > 150 mg/dl.
4. Monitorare le infezioni postoperatorie, la morbilità e la mortalità per il campione di pazienti chirurgici arruolati per 30 giorni dopo l'intervento chirurgico. Ciò include visite ambulatoriali postoperatorie e telefonate per verificare lo stato.

L’obiettivo di questo studio è gettare le basi per adattare le linee guida pratiche per soddisfare le moderne esigenze sanitarie della nostra diversificata popolazione di pazienti.

Collocamento

L'IOGM avrà luogo all'interno dei reparti chirurgici di St. Peter's Health Partners (Albany, NY). L'implementazione del POGM avverrà direttamente nelle sale operatorie in base al protocollo sviluppato.

Campione

Lo studio pilota consisterà nel reclutare pazienti chirurgici adulti di un chirurgo partecipante. Il consenso informato serve per la raccolta di dati chirurgici relativi al paziente attraverso la revisione della cartella clinica per determinare i risultati chirurgici con POGM. È necessario che il paziente sia programmato per un intervento chirurgico che dovrebbe durare almeno 2 ore (120 minuti). Un'analisi di potenza della dimensione del campione è stata effettuata esaminando casi operatori casuali presso SPH nel gennaio 2023 attraverso una meta-analisi per questo progetto. L'obiettivo è stabilire una dimensione del campione statisticamente significativa basata sulla probabilità per evitare un tasso di errore a livello familiare derivante da una significatività statistica errata relativa a una dimensione del campione troppo grande (Thomas & Campbell, 2021). Utilizzando un intervallo di confidenza del 95% e una stima entro il 10% della percentuale reale di pazienti che presenterebbero iperglicemia intraoperatoria, sarebbero necessari circa 76 partecipanti allo studio.

Popolazione target

Attualmente esiste un monitoraggio perioperatorio iniquo dei pazienti basato sul modello medico della disabilità. Il monitoraggio del glucosio nel periodo perioperatorio in genere avviene solo quando esiste una diagnosi nota di diabete (DM) secondo la politica ospedaliera. Tuttavia, l’evidenza che esiste un’iperglicemia da stress nei pazienti chirurgici non identificati come diabetici contribuisce al noto aumento delle complicanze postoperatorie in questa popolazione.

Progetto

Il disegno quantitativo dello studio di ricerca quasi sperimentale produce un elevato livello di dati statistici descrittivi raccolti a livello di rapporto/intervallo, inclusa la presenza di complicanze postoperatorie, HgbA1C e letture del glucosio. Il metodo consolidato del POCT del glucosio determinerà se un paziente diventa iperglicemico durante la procedura chirurgica e potrà indicare in modo affidabile se è necessario un trattamento secondo il protocollo ospedaliero. Questo POCT ha una forte validità predittiva, riflette le teorie esistenti e ha una forte affidabilità test/ritest (Thomas & Campbell, 2021). Dal pre-intervento chirurgico alla fine della raccolta dei dati, si prevede che il tempo previsto per valutare l’impatto iniziale del protocollo POGM sarà di circa 8-12 settimane. Ciò includerebbe una consultazione chirurgica iniziale, un processo di consenso informato e l’implementazione del POGM per ciascun caso chirurgico. Ogni paziente sarà monitorato per 30 giorni dopo l'intervento chirurgico per complicazioni postoperatorie. La complessità delle complicanze postoperatorie viene calcolata utilizzando il Comprehensive Complication Index (CCI) (Hyer et al., 2019)

Raccolta dati

I dati quantitativi verranno raccolti durante le tre (3) fasi perioperatorie tramite test del glucosio al punto di cura (POCT). Questo monitoraggio inizierà come test pilota in un gruppo selezionato di pazienti chirurgici sulla base dell'arruolamento volontario del chirurgo.

I dati comparativi saranno ottenuti attraverso l'analisi retrospettiva delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno subito interventi chirurgici >2 ore e avvenuti prima dell'implementazione del programma di miglioramento della qualità. Verrà eseguita una revisione retrospettiva dei livelli di glucosio POCT pre e postoperatori sui casi chirurgici dei chirurghi partecipanti per 2 mesi prima dell'implementazione del POGM. Eventuali aumenti di glucosio che potrebbero aver innescato la somministrazione di insulina secondo il protocollo su scala mobile verranno annotati insieme a qualsiasi insorgenza o complicanza di SSI postoperatoria documentata.