Perioperative Glukoseüberwachung und -behandlung zur Reduzierung des Risikos von Infektionen und Komplikationen an der Operationsstelle (POGM)

Hintergrund

Diabetes und Schwankungen der Glukosekontrolle sind Komorbiditäten, die die Komplikationen bei chirurgischen Patienten erhöhen (Harris, 2018). Während der Operation wird die Insulinsignalisierung beeinträchtigt und es kommt zu einer vorübergehenden Insulinresistenz. Ein verringerter Insulinspiegel im Blutkreislauf führt zu einer physiologischen hyperglykämischen Reaktion, die 24 bis 48 Stunden nach der Operation anhält. Bei Operationen an Brust und Bauch kommt es zu einer längeren und ausgeprägteren Hyperglykämie-Reaktion im Körper (Peacock, 2019). Die Prävalenz chirurgischer Wundinfektionen (SSIs) bei chirurgischen Patienten in den Vereinigten Staaten hat in den letzten Jahren als vermeidbare Infektionen im Gesundheitswesen seitens der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) große Aufmerksamkeit erlangt. Eine geschichtete Liste, die diese Beweise stützt, wurde 1999 vom CDC mit dem Titel Prevention of Surgical Site Infection veröffentlicht und ist die anerkannte Praxisrichtlinie zur Prävention von SSIs (Berrios-Torres et al., 2017). Das CDC weist chirurgische Fachgebiete an, die perioperativen Ziele des Blutzuckerkontrollprotokolls für alle chirurgischen Patienten auf weniger als 200 mg/dl zu senken, um SSIs zu reduzieren (Sermkasemskin et al., 2022). Ähnliche evidenzbasierte Leitlinien wurden von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und dem American College of Surgeons (ACS) veröffentlicht (Camperlengo et al., 2023). Fast sechs Jahre nach der Veröffentlichung dieser strengen Leitlinien gibt es immer noch begrenzte Beweise dafür, dass SSI-Präventionsmaßnahmen befolgt werden (Camperlengo et al., 2023).

Die perioperative Stresshyperglykämie wird aufgrund ihrer vermutlich geringeren Inzidenzrate im Vergleich zum Diabetes unterschätzt. Der Anstieg der Patienten, die sich in chirurgischen Einrichtungen mit beeinträchtigter Nüchternglukose- und/oder Insulinresistenz vorstellen, schwankt zwischen 23 und 60 %.

Stresshyperglykämie wird zusammengefasst als erhöhte Glykogenolyse, Insulinresistenz und übermäßige Glukoneogenese als Reaktion auf neuroendokrine Stressauslöser, die durch die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse, Rezeptoren des sympathoadrenalen Systems und proinflammatorische Zytokine stimuliert werden. Die Zytokine sind Tumornekrosefaktor-α, Interleukin (IL)-1 und IL-6 (Sermkasemsin et al., 2022). Zu den Risikofaktoren für Stresshyperglykämie gehören unbekannter Diabetes, ein hoher Risikowert der American Society of Anaesthesiologists (ASA), lange Operationsdauer, Bluttransfusionen und intraoperative Hypotonie (Sermkasemskin et al., 2022).

Zweck

Der Zweck dieses DNP-Projekts besteht darin, sich auf die Reduzierung postoperativer Komplikationen zu konzentrieren, indem das intraoperative Glukoseüberwachungs- und Behandlungsprotokoll ausgeweitet wird, um alle chirurgischen Patienten einzubeziehen, deren Eingriffe länger als zwei (2) Stunden dauern und bei denen das Risiko einer Stresshyperglykämie besteht. Die Hypothese ist, dass es zu einem statistisch signifikanten Rückgang postoperativer Komplikationen kommen wird, die in direktem Zusammenhang mit längeren chirurgischen Eingriffen stehen (Peacock, 2019).

Ziele und Ziele

Die perioperative Glukoseüberwachung (POGM) findet bei Operationen statt, die länger als zwei (2) Stunden dauern. St. Peter's Health Partners. Die Umsetzung von POGM erfolgt direkt in den Operationssälen auf Basis des entwickelten Protokolls. Die Überprüfung der perioperativen Daten erfolgt aus der Ferne im ambulanten chirurgischen Bereich durch Diagrammüberprüfungen durch den Hauptprüfer. Die Ziele der Studie sind über alle chirurgischen Fachgebiete hinweg reproduzierbar. Dazu gehören:

1. Bestimmung von Hämoglobin A1C und Blutzucker bei eingeschlossenen chirurgischen Patienten präoperativ, unabhängig vom Diabetesstatus.
2. Messen Sie den Blutzucker perioperativ alle zwei (2) Stunden aufgrund der Spitzenwirkung von schnell freisetzendem Insulin.
3. Richten Sie für jeden Patienten mit perioperativen Blutzuckererhöhungen > 150 mg/dL ein Standardprotokoll zur Behandlung von Hyperglykämie mit schnell wirkendem Insulin auf einer Skala ein.
4. Überwachen Sie die Stichprobe der eingeschlossenen chirurgischen Patienten 30 Tage lang nach dem chirurgischen Eingriff auf postoperative Infektionen, Morbidität und Mortalität. Dazu gehören postoperative Arztbesuche und Telefonanrufe zur Statusabfrage.

Ziel dieser Studie ist es, den Grundstein für die Anpassung von Praxisrichtlinien zu legen, um den modernen Gesundheitsbedürfnissen unserer vielfältigen Patientenpopulation gerecht zu werden.

Einstellung

IOGM wird innerhalb der chirurgischen Abteilungen von St. Peter's Health Partners (Albany, NY) stattfinden. Die Implementierung von POGM erfolgt direkt in den OP-Bereichen auf Basis des entwickelten Protokolls.

Probe

Die Pilotstudie besteht aus der Rekrutierung erwachsener chirurgischer Patienten eines teilnehmenden Chirurgen. Die Einwilligung nach Aufklärung gilt für die Erfassung patientenbezogener chirurgischer Daten durch Überprüfung der Krankenakte, um die chirurgischen Ergebnisse mit POGM zu bestimmen. Der Patient muss für einen chirurgischen Eingriff eingeplant werden, der voraussichtlich mindestens 2 Stunden (120 Minuten) dauert. Eine Poweranalyse der Stichprobengröße wurde durchgeführt, indem im Januar 2023 zufällige operative Fälle bei SPH im Rahmen einer Metaanalyse für dieses Projekt überprüft wurden. Das Ziel besteht darin, eine statistisch signifikante Stichprobengröße basierend auf der Wahrscheinlichkeit zu ermitteln, um eine familienbezogene Fehlerrate zu vermeiden, die aus einer falschen statistischen Signifikanz im Zusammenhang mit einer zu großen Stichprobengröße resultiert (Thomas & Campbell, 2021). Unter Verwendung eines Konfidenzintervalls von 95 % und einer Schätzung innerhalb von 10 % des tatsächlichen Anteils der Patienten, bei denen eine intraoperative Hyperglykämie auftreten würde, wären schätzungsweise 76 Studienteilnehmer erforderlich.

Zielgruppe

Derzeit gibt es eine ungleiche perioperative Überwachung von Patienten auf der Grundlage des medizinischen Modells der Behinderung. Eine perioperative Glukoseüberwachung erfolgt in der Regel nur, wenn laut Krankenhausrichtlinie eine bekannte Diagnose von Diabetes (DM) vorliegt. Der Nachweis, dass bei chirurgischen Patienten, die nicht als Diabetiker identifiziert wurden, eine Stresshyperglykämie vorliegt, trägt jedoch zum festgestellten Anstieg postoperativer Komplikationen in dieser Population bei.

Design

Das quantitative quasi-experimentelle Forschungsstudiendesign liefert ein hohes Maß an deskriptiven statistischen Daten, die auf Verhältnis-/Intervallebene gesammelt werden, einschließlich des Vorhandenseins postoperativer Komplikationen, HgbA1C und Glukosewerte. Die etablierte Methode der Glukose-POCT ermittelt, ob ein Patient während des chirurgischen Eingriffs hyperglykämisch wird, und kann zuverlässig anzeigen, ob eine Behandlung gemäß Krankenhausprotokoll erforderlich ist. Dieser POCT hat eine starke Vorhersagevalidität, spiegelt bestehende Theorien wider und weist eine hohe Test-/Retest-Zuverlässigkeit auf (Thomas & Campbell, 2021). Von der präoperativen Phase bis zum Ende der Datenerfassung wird die voraussichtliche Zeit zur Beurteilung der ersten Auswirkungen des POGM-Protokolls voraussichtlich etwa 8–12 Wochen betragen. Dies würde eine anfängliche chirurgische Beratung, einen Prozess der Einwilligung nach Aufklärung und die Implementierung von POGM für jeden chirurgischen Fall umfassen. Jeder Patient wird 30 Tage nach der Operation auf postoperative Komplikationen überwacht. Die Komplexität postoperativer Komplikationen wird anhand des Comprehensive Complication Index (CCI) berechnet (Hyer et al., 2019)

Datenerfassung

Quantitative Daten werden während der drei (3) perioperativen Phasen mittels Point-of-Care-Glukosetests (POCT) gesammelt. Diese Überwachung wird als Pilotversuch an einer ausgewählten Gruppe chirurgischer Patienten beginnen, basierend auf der freiwilligen Einschreibung von Chirurgen.

Vergleichsdaten werden durch eine retrospektive Analyse der Krankenakten von Patienten ermittelt, bei denen chirurgische Eingriffe länger als zwei Stunden dauerten und vor der Umsetzung des Qualitätsverbesserungsprogramms stattfanden. Es wird eine retrospektive Überprüfung der prä- und postoperativen POCT-Glukosewerte an den chirurgischen Fällen der teilnehmenden Chirurgen für 2 Monate vor der Implementierung von POGM durchgeführt. Alle Glukoseerhöhungen, die möglicherweise eine Insulinverabreichung gemäß dem Protokoll mit gleitender Skala ausgelöst haben, werden zusammen mit allen dokumentierten postoperativen SSI-Vorfällen oder Komplikationen vermerkt.